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Trabajo merecedor de una mención de honor en los Premios Academia Nacional de Medicina a la Investigación Científica 2022. Presentado por su investigadora principal Dra. Marta Romero Prieto.
Los autores son un grupo de investigadores del Centro de Cuidado Clínico Mieloma Múltiple de la Fundación Santa Fe, que comenzó hace 8 años a trabajar por estos pacientes.
El mieloma múltiple es un tumor agresivo, con alta morbimortalidad, que se caracteriza por una proliferación clonal de células plasmáticas que compromete la médula ósea y diferentes órganos. Es una enfermedad clínicamente heterogénea, unos pacientes responden muy bien a las terapias estándar mientras que otros fallecen rápidamente por lo que debe hacerse una estratificación de riesgo para poder orientar una terapia blanco, que permita mejores desenlaces clínicos.
Actualmente, se realiza la estratificación con la evaluación de las alteraciones cromosómicas de alto riesgo evaluadas por hibridación in situ. Posteriormente se da el tratamiento que busca que la carga tumoral vaya disminuyendo. Con los medicamentos de última generación que se están utilizando, se logra bajar la carga tumoral a niveles indetectables por los análisis convencionales, sin embargo estas clonas pueden persistir. Y aunque son muy pequeñas, son clínicamente relevantes, porque son responsables de la evolución clonal, de la recaída y la muerte de los pacientes.
La historia natural del mieloma múltiple, es responder al tratamiento y usualmente recaer. Entre mayores son las recaídas, más refractario es el mieloma y lleva a la muerte del paciente. Por eso es importante tener un análisis altamente sensible con capacidad de detectar esas pequeñas clonas de células tumorales que permitan tomar las mejores decisiones terapéuticas.
Actualmente hay 28 grupos trabajando en la Fundación Santa Fe, en el contexto de un centro de cuidado clínico, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y la supervivencia global de los pacientes con mieloma, y que colaboraron con este estudio bajo ciertas premisas:
- Identificar una técnica que fuera altamente sensible y cuantificable, con capacidad de detectar una célula plasmática tumoral en un millón de células de la médula ósea.
- Tener la capacidad con esta técnica de valorar el 100% de los pacientes.
- Poder discriminar si eran células plasmáticas tumorales o normales, teniendo en cuenta su dificultad en evaluación de respuesta.
- Que fuera reproducible, costo-efectiva, y que sólo se requiriera una pequeña cantidad de muestra.
Los investigadores encontraron dos opciones: citometría de flujo de nueva generación (NGF) y secuenciamiento (NGS). Ambas, tienen la capacidad de detectar una o dos células tumorales en un millón y son cuantificables, pero se decidieron por la citometría de flujo de nueva generación porque les permitía analizar los pacientes sin conocer su fenotipo original y esto se adaptaba a la realidad colombiana. Los pacientes no son diagnosticados y seguidos en su totalidad en la misma institución, y esto impide tener una caracterización inicial que requiere el NGS. Además la NGF es más rápida que NGS (5 horas aproximadamente de la NGF versus 4 días del secuenciamiento) y menos costosa. Permite la caracterización global de las poblaciones de la médula ósea y no sólo analizar las células plasmáticas tumorales, lo cual es relevante porque evalúa la reconstitución de ese paciente y además sirve de control de calidad, para saber si se trata de una muestra hemodiluida y por tanto que explique posibles falsos negativos, que pueden ocurrir en este tipo de análisis e igualmente las coexistencias con otras neoplasias: valorando pacientes con mieloma múltiple pueden encontrarse mieloblastos, linfocitos clonales, que hablan de una segunda patología.
En 2017, El consorcio EuroFlow publicó el artículo “Next generation Flow for highly sensitive and standardized detection of minimal residual disease in multiple myeloma”, una propuesta de modificación sustancial a la citometria de flujo convencional que se usa en Colombia, además una solución que permitió a los investigadores avanzar y empezar a hacer análisis de nueva generación en pacientes con mieloma en Colombia, en 2017.
Esto conllevo a un trabajo previo de educación y sensibilización, no fue simplemente introducir una técnica. Se educó a cada uno de los miembros del equipo, para que cada uno contribuyera adecuadamente en cada fase, por ejemplo los hematólogos debían enviar la cantidad adecuada de muestra para lograr evaluar 16 millones de células. Bajas cantidades eran insuficientes para este análisis de nueva generación y cantidades mayores a la estándar, estaban hemodiluidas. Así que cada miembro trabajo para mejorar la fase preanalítica, analítica y post analítica.
Se realizó una lisis de rojos que permitió incrementar la sensibilidad, posteriormente se marcó con una combinación de anticuerpos con fluorocromos que son muy específicos y sensibles para la detección de esas células tumorales, incluyendo anticuerpos multi-epítopes que permiten valorar pacientes con terapia anti-CD38, poder hacer análisis automatizados o convencionales y decirle al médico con claridad si el paciente tiene enfermedad residual persistente o indetectable. Con una sensibilidad de 1×10 ⁶, teniendo la capacidad de identificar esas pequeñas clonas. Se pasó de analizar un millón de células a 16 millones y a través de este análisis buscar la detección precoz para una acción temprana, que contribuya algún día a la cura del mieloma.
Paralelamente, el grupo incorporó la evaluación de las alteraciones cromosómicas de alto riesgo, las cuales no se realizaban en nuestro país. Trabajó por educar para realizar los estudios moleculares sobre muestras separadas, enriquecidas con células plasmáticas, dado que se hacían en muestras totales, las cuales incrementaban los falsos negativos.
Posteriormente, al tener en cuenta, que el mieloma infiltra de manera heterogénea y extramedularmente, características que llevan a sobrepasar la sensibilidad de la Citometría de flujo, así sea de última generación se trabajó con el equipo de medicina nuclear y con los radiólogos para tener análisis integrales de evaluación de respuesta. Se pasó de radiologías convencionales a TAC corporal total de baja dosis, a resonancias, sin embargo, estas no se correlacionan con los desenlaces de los pacientes, así que se hizo un trabajo conjunto para realizar de manera sistemática los PET-CT (tomografía de emisión de positrones) para diagnóstico y para evaluación de respuesta de los pacientes con mieloma.
Es así como en este estudio, se incluyeron 92 pacientes con mieloma múltiple, 50% en diagnóstico, el resto en cualquier otra fase del tratamiento, 13% con terapia anti-CD38, 59% y la mitad de ellos trasplantados. Esto permite evidenciar la capacidad de la NGF de evaluar la respuesta del paciente en cualquier fase de tratamiento e independientemente de la terapia. Se logró una sensibilidad para todos los casos de 1.5×10 ⁶, identificando una o dos células tumorales en un millón.
El 43.4% de los pacientes lograron mínima residual indetectable (desaparición de los clones tumorales, con una sensibilidad de 1×10 ⁶), porcentaje comparable a lo publicado por grandes grupos de investigadores.
De manera interesante, se encontró que la mínima residual, evaluada por NGF se correlaciona con los desenlaces de los pacientes.
En la gráfica de arriba se observa los pacientes con mieloma con enfermedad residual medible indetectable (uMRD) correspondientes a la línea verde y los pacientes con enfermedad residual medible persistente (pMRD) a la roja. Se ve claramente como los pacientes con uMRD tienen una mejor supervivencia libre de progresión y una mejor supervivencia global, comparada con aquellos que persisten con la enfermedad residual. Lograr una uMRD confiere un 88% de reducción de riesgo de progresión y las causas más importantes de muerte de un paciente con mieloma son progresión o infección. Ningún paciente con uMRD recayó, comparado con los pacientes con pMRD. La supervivencia global del grupo uMRD es significativamente superior compara con el grupo de pMRD ( 130 meses versus 90 meses p=0.012). Sólo falleció un paciente con uMRD y a causa de la infección; mientras que en el grupo que tuvo persistencia, fallecieron el 63% a causa de progresión de la enfermedad. El tener todavía una enfermedad mínima residual persistente confiere 7.9 veces mayor riesgo de fallecer.
Este tipo de análisis nos permite generar dos subtipos de mieloma clínicamente relevantes; unos pacientes con indetectable que les va a ir muy bien mientras que los otros van a tener mayor riesgo de progresión y mayor riesgo de fallecer. Este tipo de citometrias permiten también ver las poblaciones inmunes, no solo centrarse en las células plasmáticas. No hay diferencias en las poblaciones inmunes entre los pacientes de mínima residual indetectable y persistente, excepto por las células TNK que son mayores en los pacientes con mínima residual indetectable, las células TNK hacen más regulación y un control de las células tumorales.
El seguimiento con el tiempo permitió ver cuántos pacientes podían sostener esa mínima residual indetectable para lograr los beneficios de una mayor supervivencia libre de progresión y una mayor supervivencia global, con diferencias en sus evaluaciones. Un 25% de pacientes que hacen una reversión siendo indetectables al año, pasan a ser persistentes. Al revisar que ocurría con ellos se vio que había compromiso extramedular, entonces es importante hacer los análisis por las imágenes diagnósticas, en este caso por el PET-CT para ver la respuesta metabólica, muy importante para predecir la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global. Al unir mínima residual indetectable y respuesta metabólica, los desenlaces van a ser superiores. Sin embargo, hay un grupo importante, el 37.8% en donde hay discordancia; tenemos mínima residual persistente con respuesta metabólica y un 11.8% indetectable, lo cual sugiere que se debe seguir trabajando por radio trazadores mucho más sensibles que permitan detectar esta mínima población de células tumorales persistentes.
En el estudio pudo evaluarse el efecto de hacer estratificación de la mínima residual y de la respuesta metabólica, en los pacientes estratificados según el riesgo citogenético. Los pacientes que tienen mínima residual indetectable o respuestas metabólicas completa con un riesgo estándar, es decir, sin las alteraciones citogenéticas de alto riesgo, van a tener resultados favorables en supervivencia libre de progresión y supervivencia global, comparado con aquellos que tengan ambas condiciones. Y aquellos pacientes que tienen mínima residual indetectable aun teniendo alteraciones citogenéticas de alto riesgo, y teniendo en cuenta que las cohortes son pequeñas se puede ver una tendencia favorable. Lograr una mínima residual indetectable logra sobrepasar el efecto de las alteraciones cromosómicas de alto riesgo y lo que se observó es que estos pacientes no recaen y no fallecen así tengan el alto riesgo.
Para concluir se demuestra que la MRD (mínima residual), evaluada por citometría de flujo de nueva generación y PET-CT identifican pacientes con mayor riesgo de progresión y menor supervivencia global. Así que la evaluación de respuesta por estos análisis de alta sensibilidad, son una herramienta muy útil para estratificar el riesgo, posiblemente es el factor pronóstico más importante que tengan los pacientes con mieloma. Los esfuerzos terapéuticos deben ser dirigidos a la erradicación de estas células tumorales residuales. El objetivo es detectar temprano, intervenir temprano, porque lo que estamos buscando es la cura, si esperamos a que ese paciente recaiga, llegará a un mieloma refractario que puede causar su muerte.
La mayoría de estos análisis se encuentran en los ensayos clínicos, pero deberían introducirse en la práctica clínica por su valor pronóstico, aún en países como el nuestro con restricciones económicas. Hay retos, esto es apenas el primer paso de un grupo de investigadores con un compromiso claro desde sus especialidades, que buscan análisis menos invasivos, pero con alta sensibilidad y especificidad que permitan tomar decisiones terapéuticas tempranas que contribuyan a la cura del mieloma.
Autora principal: Martha Liliana Romero Prieto
Coautores: Andrés Melo, Juan Guio, Natalia M. Tijaro-Ovalle, Carlos Saavedra, Gonzalo Ucros, Andrés Borda, Sandra Quijano, Gina Cuellar, Liliana Martín, Karen Galvis, Diana Martínez, Guillermo Quintero, Mónica Duarte, Lina Abenoza, Claudia Agudelo, Marco Páez, José de la Hoz, Adriana Plata, Sergio Valencia, Erica Rueda, Julián Cubillos, Viviana Barrera, Oscar Torres, Oscar Rivero, Hirlis Acevedo, Zoila
Conrado, Patricia Bernal.
Entidad: Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Resumen del artículo. Victoria Rodríguez G. Responsable de plataformas digitales en ANM.
