Un meta-análisis del efecto en los resultados clínicos.

En Sesión Académica del 20 de octubre, se llevó cabo la posesión del Dr. Kai–Uwe Lewandrowski como Miembro Correspondiente Extranjero de la Academia Nacional de Medicina. El Dr. Lewandrowski es médico de la Universidad Humboldt de Berlín en Alemania. Fellow en Cirugía ortopédica del Massachusetts General Hospital y completó residencias quirúrgicas en la Universidad Ruhr (Alemania), la Universidad de Boston y el Programa de Residencia Ortopédica Combinada de Harvard. Para su ingreso como Miembro Correspondiente Extranjero presentó el trabajo “Análisis diferencial del beneficio clínico de la endoscopia lumbar y los espaciadores interespinosos:  Un meta-análisis del efecto en los resultados clínicos”.

De acuerdo con el Dr. Lewandrowski, el trabajo nació en colaboración con el equipo del Dr. Jorge Felipe Ramírez y es la combinación de la cirugía de mínima invasión con un implante denominado espaciador interespinoso, que busca la estabilización de la columna de una forma simple y con un menor tiempo de recuperación.

La cirugía se logra por medio de un instrumento tubular con un lente en su extremo, que puede colocarse dentro del llamado triángulo de Kambin, un área triangular situada dentro del foramen y utilizada para acceder a estructuras críticas en una variedad de procedimientos espinales de forma segura.

cirugía lumbar con espaciador interespinoso

 

La enfermedad degenerativa de la columna no solo ocurre en el disco, también ocurre en la parte posterior de las articulaciones. El colapso vertical causa estenosis del foramen y del canal lateral.

espaciador interespinosoLa intención de ubicar un espaciador interespinoso es crear una fijación muy simple que mantenga la flexión y controle el movimiento de extensión para evitar el estrechamiento del canal espinal y el foramen.

Un artículo publicado por los autores en Journal of Personalized Medicine, hace una comparación de las técnicas abiertas, con protocolos basados en la identificación de los generadores de dolor. Los protocolos de la cirugía abierta son basados en imágenes, resonancias, radiografías, cuanto se mueve la columna, su grado de deformidad, entre otros.

 

Teniendo en cuenta que los protocolos se basan en la identificación y validación de generadores de dolor, se hizo a un lado la patología y el estudio se centró en la duración del resultado de la cirugía endoscópica en pacientes con altos y excelentes resultados. El 50% aproximadamente, no requirieron ningún tratamiento después de 60 meses. Con una fusión (técnica utilizada en la columna vertebral inferior (lumbar) para tratar algunas patologías), el resultado fue de 29 meses y con una Laminectomía, 23 meses.

Pero no hay una solución para todo. La descompresión endoscópica alivia la ciática, pero es menos efectiva para el dolor lumbar. No existe por ahora una buena solución para la degradación de las articulaciones facetarias, por eso se hace necesaria la utilización de implantes como una forma de estabilizar la columna.

Para hacer el estudio comparado se midió el tamaño del efecto, que es una medida estandarizada para comparar resultados clínicos entre estudios de diferente diseño. Se calcula restando las medias del grupo de control, de las medias del grupo experimental y dividiéndolas por la desviación estándar.

 

Parámetros del estudio:

  • Se reviso literatura en bases de datos como PubMed, Embase, Web of Science y Cochrane, con palabras clave relevantes como “lumbar”, “hernia de disco”, “estenosis espinal”, “interespinoso”, “proceso espaciador”.
  • El estudio estuvo en consonancia con las pautas de PRISMA (preferred reporting ítems for systematic reviews and meta-analyses) y ROB, para hacer una estimación del riesgo de sesgo.
  • Se incluyeron estudios retrospectivos, prospectivos y aleatorizados.
  • Se hizo una comparación de técnica endoscópica con otras técnicas de cirugía espinal mínimamente invasivas: abierta, microcirugía, fusión, transforaminal, interlaminar, combinaciones, espaciadores interespinosos o variaciones de estas técnicas.
  • Se eliminaron informes de casos, artículos de revisión, cartas al editor, editoriales, informes y estudios breves, estudios biomecánicos o cadavéricos.

El resultado es calculado en base al número de pacientes inscritos en los estudios en el último seguimiento y se usaron varios modeladores, fueron 9.282 pacientes. Se analizó el tipo de estudio, el tipo de indicación para la cirugía, es decir, si se trata de un dolor discogénico, radiculopatía, estenosis, etc., el seguimiento, el tipo de cirugía e incluso el tipo de Endoscopia.

En general, todos los tratamientos ayudan al paciente, pero hay otras consideraciones como daño a los tejidos, tiempo de recuperación, complicaciones, costo, etc., a tener en cuenta.

Como conclusión se puede establecer que el tamaño del efecto con cirugías espinales endoscópicas está a la par con procedimientos como laminectomía, abierta, microcirugía o fusiones. 19.862 pacientes en 30 estudios de endoscopia y 18 de ISP revelaron un tamaño del efecto del beneficio con espaciadores de 0.877, pero hay necesidad de definir mejor las indicaciones para las cirugías abiertas agresivas y de la endoscopia combinadas con espaciadores interespinosos y hacer estudios con más pacientes.

 

COMENTARIO DE ORDEN

El comentario de Orden estuvo a cargo del Dr. Jorge Felipe Ramírez León. Médico cirujano de la Pontificia Universidad Javeriana, especialista en Ortopedia y Cirugía de columna de la Santa Casa de Misericordia en Sao Paulo, Brasil. Dedicado a la Cirugía mínimamente invasiva desde hace 29 años. Miembro de varias Asociaciones y Sociedades Científicas a nivel mundial. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina.

El Dr. Ramírez se encargó de hacer una semblanza personal de su colega y amigo, el Dr. Kai–Uwe Lewandrowski, sus orígenes, familia y trayectoria. De padres alemanes, tiene un único hermano, profesor de música. Su infancia y juventud transcurrieron antes de la unificación alemana, en Berlín. Se graduó en la Universidad de Humboldt en Alemania y viajó a USA para hacer un posgrado en Ortopedia en la Universidad de Harvard. Políglota, habla 7 idiomas, amante de la cocina, la vida en el campo y la restauración de automóviles antiguos. Está casado con la Dra. Clara Curiel-Lewandrowsky , especialista en Dermatología de Boston University, y tiene dos hijos Alex y Sofía.

En el campo profesional ha publicado 16 libros, y ha escrito decenas de artículos y capítulos de libros para revistas especializadas. En Colombia ha sido profesor Asociado y ahora Titular de Ortopedia y Traumatología en la Universidad Sanitas, en CLEMI ha sido profesor invitado en cursos avanzados y ha contribuido junto al Dr. Ramírez en el diseño de un implante denominado “caja intersomática autoestable asistida por endoscopia LEW LIF”.

El Dr. Ramírez anotó que de acuerdo a The Lancet, el dolor de espalda bajo o lumbar es un problema grave que empeora. Se proyecta un aumento de la incapacidad por el dolor lumbar en países de ingreso medio como los latinoamericanos, donde los recursos son limitados y hay un acceso al sistema de salud pobre. Se presenta especialmente entre los 35 y 55 años, aproximadamente el 75% de la población ha tenido en algún momento de su vida un dolor lumbar. Es la causa más común de incapacidad laboral en personas de menos de 45 años.  Los costos del manejo son altos y una tercera parte pueden considerarse costos directos, el resto son costos indirectos y están relacionados con la incapacidad.  Y tal vez el punto más importante, afecta notablemente la calidad de vida del paciente.

El espaciador, denominado también estabilización dinámica es un sistema que modifica el movimiento y la carga del segmento espinal sin fusionarlo. Limita la extensión sin afectar la flexión, rotación o lateralización, disminuye la presión en las facetas articulares y disminuye la presión dentro del disco.  No alteran la presión intradiscal o el movimiento en segmentos adyacentes, corrigen el desequilibrio en el plano sagital y disminuyen la compresión del saco dural por el ligamento amarillo.

El trabajo mencionado es de primer nivel de evidencia por ser un metaanálisis de efectos estandarizados -independiente del diseño- de 48 estudios aleatorizados,  prospectivos, y retrospectivos sobre los resultados clínicos con cirugía endoscópica de columna y espaciadores interespinosos (IPS) con el objetivo de proporcionar un conjunto de referencia de datos del efecto sobre el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y la escala visual análoga (VAS) para el dolor de espalda (VAS-BACK) y piernas (VAS-LEG), después de una descompresión endoscópica e IPS para el tratamiento de la estenosis del receso lateral, del foramen o del disco herniado lumbar. La implantación de estos espaciadores lumbares, producen una mayor reducción del dolor lumbar que la endoscopia. Sobre la base de este meta-análisis, la combinación de endoscopia transforaminal lumbar con espaciadores interespinosos simultánea tiene méritos y debe investigarse formalmente en estudios clínicos de grado superior.


Dr. Kai–Uwe Lewandrowski

El Dr. Lewandrowski es cirujano ortopédico de columna certificado en el Center for Advanced Spinal Surgery in Tucson, Arizona. Es miembro de varias asociaciones médicas entre ellas, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, Orthopaedic Research Society, and North American Spine Society.

Editor de revistas especializadas en columna y docente universitario.

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