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Por Carlos Eduardo Pérez Díaz, MD, Infectólogo
Miembro correspondiente, Academia Nacional de Medicina de Colombia.
Álvaro Adolfo Faccini Martínez, MD, MSc, PhD
Miembro correspondiente, Academia Nacional de Medicina de Colombia.
Las vacunas son preparaciones sintéticas utilizadas para la estimulación del sistema inmunológico, usualmente, frente a microorganismos patógenos. Con lo cual, en términos generales, la vacunación se entiende como el acto de administrar una vacuna a un individuo, con el fin de generar protección frente a dichos agentes infecciosos [1].
En el campo de las enfermedades infecciosas, en el último siglo, la vacunación, junto con el saneamiento ambiental, las prácticas de higiene y los antibióticos, han jugado un papel fundamental en el control, la disminución de la mortalidad, e inclusive la erradicación de algunas enfermedades [2]. Un estudio publicado en 2013 concluyó que en los Estados Unidos, gracias a la implementación de la vacunación en 1924, se logró, a través de los años, la prevención de 40 millones de casos de difteria y 35 millones de casos de sarampión [3]. Por su parte, a nivel mundial, la vacunación ha sido uno de los principales factores asociados al aumento en la expectativa de vida, siendo de 58 años en 1970 y de 70 años para el 2010, además de la prevención de más de 2.5 millones de muertes al año [4,5]. A su vez, datos contemporáneos en relación a las vacunas frente al SARS-CoV-2, agente etiológico de la COVID-19, indican que durante la circulación de la variante Alfa, la vacunación redujo el riesgo de transmisión viral en un 88% [6], y recientemente, respecto a la variante Omicron, individuos no vacunados presentaron entre 4 – 23 veces más probabilidad de hospitalización respecto a los vacunados [7].
En Colombia, en términos de vacunación, el Ministerio de Salud y Protección Social promueve el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), respaldado por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, con el fin de lograr una cobertura universal de vacunación y disminuir la morbilidad y la mortalidad causadas por enfermedades prevenibles con vacunas [8]. Así, en nuestro país, a través de los años, el PAI ha sido actualizado con la inclusión de nuevas vacunas gratuitas y de cobertura nacional, siendo que para el año 2002 el esquema de vacunación consideraba siete vacunas para el control del 11 enfermedades [8], y en la actualidad (año 2022) este esquema incluye las siguientes vacunas, recomendadas desde los 0 años (recién nacido) hasta los 9 años de edad: BCG, hepatitis B, DPT (difteria-tosferina-tétanos), Haemophilus influenzae tipo b, polio, rotavirus, neumococo, influenza estacional, triple viral (sarampión-rubeola-paperas), varicela, hepatitis A, fiebre amarilla y virus del papiloma humano (VPH) [9]. Vale la pena resaltar que dicho esquema, si bien denota una oferta de vacunas bastante robusta para la población pediátrica, evidencia un número reducido de vacunas (toxoide tetánico y diftérico, influenza estacional y tétanos-difteria-tosferina acelular [TdaP]) para adultos, específicamente para poblaciones puntuales: mujeres en edad fértil hasta los 49 años, gestantes y adultos de 60 años o más [9].
Lo anterior, en relación a la oferta de vacunas para adultos incluidas en el actual PAI colombiano, contrasta de manera importante con las “Guías para la inmunización del adolescente y adulto en Colombia” promovidas por la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) en 2016 [10], documento en el cual se recomiendan un total de 12 vacunas tanto para adultos sanos como con factores de riesgo: Haemophilus influenzae tipo b, hepatitis A y B, influenza, meningococo, neumococo, TD/TdaP, triple viral, VPH, varicela, herpes zóster y fiebre amarilla [10]. Dicho contraste, entre otras razones, podría ser explicado por el alto costo que implicaría para el gobierno colombiano la oferta de manera gratuita y universal de todas estas vacunas a la población de adultos.
Sin embargo, nos gustaría llamar la atención respecto a dos vacunas que desde el costo-beneficio, talvez, inclinarían la balanza hacia el beneficio, en caso de que fuesen subsidiadas por el gobierno para la población de adultos en general y mayores de 50 años: vacuna contra el virus de la hepatitis B y contra el herpes zoster, respectivamente. Respecto a la hepatitis B, si bien el PAI indica cuatro dosis desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad [9], los pocos estudios de seroprevalencia frente a este virus, realizados en Colombia, considerando la detección de anticuerpos contra el antígeno de superficie (Anti-HBs) en su valor protector (> 10 mUI/mL), mostraron que dichos anticuerpos se encuentran entre el 28% – 67% de la población entre 6 y 65 años [11,12]. Con lo anterior, si bien el riesgo de hepatitis B crónica en adultos, posterior a una infección aguda, es menor al 5%, el porcentaje de transmisión para una persona no protegida (Anti-HBs < 10 mUI/mL) posterior a una exposición de riesgo biológico (ocupacional o no ocupacional) puede ser superior al 20% [13]; siendo estas variables a tener en cuenta considerando que el costo del tratamiento para la infección crónica puede ser superior a los 3.500 dólares al año [14]. Por su parte, respecto al herpes zóster, siendo una enfermedad dolorosa, incapacitante y de importante morbilidad, su incidencia, en comparación con los adultos jóvenes, suele ser del 8.4 en individuos mayores de 50 años y del 10.4 en mayores de 60 años [15]. A su vez, y no menos importante, es el riesgo de neuralgia postherpética, como complicación del herpes zóster, siendo del 10% en pacientes entre 60 – 69 años y del 20% en mayores de 80 años [16]. Con lo anterior, vale la pena mencionar el reciente estudio publicado por Quitián y colaboradores [17], en el cual estimaron la población mayor de 60 años en Colombia para el año 2021, siendo el 15% de la población total del país (51.049.498 millones de habitantes); un porcentaje para nada despreciable de población en riesgo. Es así como se hace relevante mencionar los datos contundentes respecto a la costo-efectividad de las dos vacunas autorizadas para esta infección herpética: prevención de 80.000 – 103.000 casos de herpes zóster, prevención de 11.000 – 20.000 casos de neuralgia postherpética, ahorro de 218 – 285 millones de dólares relacionados con tratamientos y complicaciones, y reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en más de tres millones de pacientes [15,18].
En relación a la vacunación del viajero, se constituye como una de las practicas fundamentales en todos los centros o instituciones que ofrecen servicios de medicina del viajero, puntualmente en la consulta “pre-viaje”, ya que además de proteger al individuo de acuerdo al riesgo asociado al lugar de destino, también es la oportunidad para actualizar y completar los esquemas de vacunación propios de cada grupo etario, recomendados a nivel nacional, independiente del viaje a ser realizado [19].
En el año 2008, Valderrama y colaboradores llamaron la atención sobre la ausencia en Colombia de una práctica formal y oficial de medicina del viajero [20]. Curiosamente, a la fecha (mayo de 2022), aún persiste dicha falencia en nuestro país, o por lo menos así lo evidencia el directorio de clínicas de medicina del viajero alrededor del mundo, disponible en la página web de la sociedad internacional de medicina del viajero (ISTM, por sus siglas en inglés), donde para Colombia no existe ninguna institución médica que ofrezca este servicio [21].
Al consultar la página web del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, en la sección de “Vigilancia en salud pública”, se describen algunas recomendaciones para viajeros, las cuales, en relación a vacunación, promueven el hecho de tener las vacunas al día, incluidas las de sarampión, rubeola y fiebre amarilla (con la exigencia de certificado internacional), además de indagar, antes de viajar, si el país de destino exige algunas vacunas, y que las mismas deben aplicarse por lo menos 10 días antes del viaje [22]. Lo anterior, a pesar de constituirse como recomendaciones generales válidas, no dejan de ser superficiales, teniendo en cuenta que en la práctica formal y juiciosa de la medicina del viajero, la consulta “pre-viaje” debe realizarse, idealmente, entre cuatro a seis semanas antes del viaje, y que la vacunación requiere individualizar al viajero, considerando sus antecedentes médicos, comorbilidades, alergias, estado inmunológico, destino a visitar, itinerario del viaje, entre otros, para determinar cuáles deben ser las vacunas a sugerir, si existen contraindicaciones, si pueden aplicarse el mismo día o con un intervalo determinado, etc. [23]. A manera de ejemplo, vale la pena mencionar que en la práctica de medicina del viajero, algunas vacunas son clasificadas como “requeridas” (“obligatorias”) o “recomendadas” [24]. Las requeridas deben ser aplicadas (o presentar un certificado de contraindicación) de manera estricta en todo viajero que pretenda visitar determinadas regiones del mundo, como es el caso de la vacuna contra fiebre amarilla para algunos países africanos y suramericanos, o la vacuna contra meningococo para actividades de peregrinaje en Arabia Saudita; y las recomendadas, deberían ser aplicadas considerando las posibles actividades de riesgo que el viajero realizará en la región de destino, como es el caso de la vacuna contra el cólera en individuos que participan en atención a desastres en países africanos, asiáticos o de las islas del caribe (Haití); la vacuna contra la encefalitis japonesa para individuos que planean estancias prolongadas asociadas a actividades en zonas rurales del sudeste asiático; la vacuna contra el polio para actividades de peregrinaje en África; la vacuna contra rabia para individuos que por sus actividades tendrán riesgo de contacto con animales silvestres; y la vacuna contra la encefalitis transmitida por garrapatas para individuos que planean estancias prolongadas asociadas a actividades al aire libre o en áreas rurales en países europeos endémicos.
Finalmente, después de las consideraciones realizadas respecto a la vacunación del adulto y del viajero, podemos concluir que en Colombia aún existen muchos retos en dichos aspectos, como lo son: la percepción de que los individuos en etapa de adolescencia, adultez y vejez también son grupos en riesgo para enfermedades inmunoprevenibles, y por lo tanto merecen ser incluidos dentro del PAI nacional con oferta de vacunas respaldadas por estudios de costo-beneficio; la alineación de las recomendaciones para vacunación del adulto entre las sociedades científicas y el gobierno nacional; la promoción de la vacunación del adulto por parte de los profesionales de la salud que atienden y tratan a este grupo poblacional; la concientización de la comunidad de adultos respecto al beneficio de las vacunas; la promoción y creación de instituciones de salud dedicadas a la medicina del viajero; y la percepción de que los viajeros son un grupo poblacional que merece una evaluación individualizada, tanto para viajes internacionales como nacionales, con el fin de recomendar un esquema de vacunación que aborde las vacunas de rutina así como las indicadas de acuerdo a su destino de viaje.
Referencias:
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