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El artículo es una revisión narrativa que tiene como propósito destacar los trabajos de David Marine sobre la importancia de la administración crónica de yodo en dosis adecuadas, al usar la sal de cocina como vehículo en la prevención del bocio endémico.
El bocio simple es la enfermedad más fácil de
prevenir. Puede excluirse de la lista de enfermedades
que afligen al hombre, una vez que la sociedad quiera
hacer el esfuerzo para lograrlo.
David Marine
Por Alfredo Jácome Roca
Desde la antigüedad el bocio era endémico en ciertas áreas del planeta, particularmente en regiones montañosas lejos del mar, como en los Alpes Suizos y en algunas partes de Suramérica; su tratamiento estaba ligado a ciertas algas y esponjas marinas.
En el siglo XIX se había comprobado que este se debía fundamentalmente a una deficiencia de yodo, un micronutriente halogenado encontrado de manera abundante en algunas de estas algas. En la que hemos llamado la “Revolución del Yodo” participaron Bernard Courtois como su descubridor y J. B. Boussingault como el científico que observó que la ingesta de sal de guaca (rica en yodo) en Heliconia, Colombia, prevenía o trataba la aparición del bocio endémico.
Este último recomendó al gobierno neogranadino que combinaran sal de las minas abandonadas en Heliconia (Antioquia) con la sal de Zipaquirá, que no contenía el halógeno. Aunque después Boussingault llegaría a ser un famoso químico nutricional, no había pensado que la causa de estos bocios fuera la deficiencia de yodo, sino más bien una falta de oxígeno mezclado en el agua consumida en zonas de gran altura sobre el nivel del mar, algo característico de las regiones montañosas.
Coindet pensó en 1820 que el beneficio arrojado por las algas marinas en el manejo de esta patología se debía a su concentración de yodo. Por consiguiente, administró de manera cuidadosa compuestos a base de yodo para prevenir y tratar los bocios, insistiendo en la necesidad de que el fármaco con yodo fuera de formulación médica para evitar la automedicación. Examinaba semanalmente a sus pacientes y disminuía o suspendía el tratamiento si observaba algún efecto colateral. En 1851, Chatin afirmó que la causa del bocio endémico era la deficiencia de yodo.
En 1890, E. A. G. Baumann y E. Roos, en Friburgo (Alemania), descubrieron en tiroides de animales una fracción insoluble residual que contenía 10% de yodo, la tiroyodina (nombre que luego se cambió a yodotirina). Esta sustancia proteica era activa por vía oral para tratar casos de bocio y de mixedema, estimulando el metabolismo. Los autores hicieron la sugerencia de que el yodo solo no tendría esas acciones y que debía combinarse con una molécula orgánica y más adelante se encontró que la yodotirina provenía de la hidrólisis de la tiroglobulina, pero lo común entre la gente era automedicarse con yodo, tendencia que se volvió inatajable, ya que las personas tenían botellas abiertas en sus mesas de noche, para tomarse uno o más tragos antes de dormir. Pronto se empezó a ver que esta no era una práctica segura, apareciéndole al yodo enemigos del estilo de los movimientos antivacuna, nuevos síndromes por exceso de yodo ingerido de forma crónica, como el hipotiroidismo (debido al fenómeno de Wolff-Chaikoff) y el bocio difuso hipertiroideo (Jod-Basedow, del alemán) les sirvió de respaldo a sus críticas.
No obstante, en Francia y Suiza comenzaron programas de yodación de la sal que tuvieron altibajos. Esa era la situación en los primeros años del siglo XX, en los que textos como el de Osler consideraban etiología desconocida para el bocio endémico y en otro se hablaba de una causa microbiológica. Ya en la segunda década, los estudios del patólogo Marine en los Estados Unidos y su programa de profilaxis del bocio en colegiales de Akron, Ohio, precedieron la instalación de protocolos para un programa mundial de yodación de la sal, cuyo fin es erradicar el bocio endémico y el cretinismo asociado.
Nota biográfica
David Marine (1880-1976) nació en una finca del estado de Maryland, Estados Unidos. Era descendiente de Hugonotes (los puritanos de Francia), quedó huérfano a los 7 años y pasó a vivir con un tío hasta los 16. Obtuvo un BA en Artes Liberales (historia, literatura, inglés, alemán y francés) en el Western Maryland College. A los 20 años entró a estudiar Zoología en la Universidad Johns Hopkins, pero después de un año se pasó a Medicina, de donde se graduó con honores en 1905. En la Facultad tuvo profesores como Osler, Halsted, Abel y Welch, todos de renombre.
Ingresó como residente de Patología en el Hospital Lakeside, afiliado a la Universidad Case Western Reserve de Cleveland, observando a su llegada varios perros con bocio. Aún bajo la influencia de William Halsted, que en una parte de su ejercicio se dedicó a la cirugía de tiroides, no dudó en decir que quería hacer investigación en tiroides, cuando al ingreso le preguntaron sobre un complemento de su trabajo clínico. No tenía aún experiencia en investigación, así que fue autodidacta (devoraba la literatura científica), pero unos años más tarde trabajaría en Europa con Kocher y Wegelin, habiendo aprendido antes la clínica de tiroides a través de William Osler.
Durante sus estudios observaría bocios en Ohio y en toda la región aledaña a los Grandes Lagos. Al ver también estos cuellos inflamados en otros mamíferos, asumió que alguna sustancia tóxica común era ingerida con los alimentos. Examinó las aguas consumidas y descartó la teoría del tóxico, pasando más bien a la idea de que faltaba yodo, ya que también el agua de ese lugar era deficiente en dicho micronutriente.
Ya en el siglo anterior se había determinado la relación del halógeno con el bocio y el cretinismo endémicos. A los dos años de iniciada la investigación, Marine publicó un artículo en el Boletín de Johns Hopkins, sobre sus observaciones en bocios de animales de las fincas, de la forma en cómo pastores de ovejas curaron los casos con sal yodada, terapia preventiva que había usado con éxito en algunos perros con bocio, en los que la reducción del tamaño se asoció con altos niveles de yodo. ¿Era el yodo curativo de alguna enfermedad infecciosa? Como el yodo hacía parte de los procesos metabólicos, ¿se trataría de una deficiencia en la dieta o de una malabsorción?
Al conocer que ese era tema de investigación de Marine, de un sitio local de venta de truchas le llamaron para solucionar un problema de “carcinoma de tiroides” observado en varios de esos peces. Encontró que desaparecía agregando yodo al agua de las peceras o alimentando las truchas con tajadas de corazón e hígado de cerdo, afirmando entonces (con Halsted) que no había evidencia alguna de que el bocio se debiera a una sustancia tóxica o a un agente infeccioso, sino que más bien era una hipertrofia compensadora de una deficiencia nutritiva. Consideró que esta deficiencia de yodo era el factor más importante (no el único) en la fisiopatología del bocio. Entonces, habría una deficiencia nutritiva o una mala absorción del halógeno.
Diez años más tarde encontraría en Hopkins que el bocio desarrollado en conejos utilizados para un estudio de sífilis se debía a un bociógeno presente en la col, usada como único alimento de los animales. La col, el coliflor y otros vegetales similares eran ricos en tiocianatos, uno de los varios bociógenos naturales. Marine estudió exhaustivamente la glándula tiroides y su método de investigación tenía cuatro características:
- Cada problema debería examinarse desde varios ángulos.
- Para entender el bocio endémico había que conocer muy bien la anatomía, la fisiología y la patología de la glándula.
- El bocio endémico afecta por igual hombres y animales.
- Los métodos curativos de la enfermedad eran limitados.
Estudió la tiroides, no solo en humanos, sino en numerosas especies animales. Era un “workaholic” y hubo años en los que trabajó los siete días de la semana. Por su acervo de conocimientos fue considerado el “Néstor” de la tiroidología.
Convencido ya de la relación bocio-yodo, en 1911 propuso un tratamiento para la enfermedad de Graves con yodo, que doce años más tarde aceptó Henry Plummer, cirujano de la Clínica Mayo, cuyo nombre fue tomado luego como epónimo del bocio nodular tóxico. En un consultorio para problemas de tiroides logró aliviar a niños con bocio, administrándoles yodo en cantidades similares a las que alguna vez usó Coindet.
Posteriormente, elaboró un protocolo bien diseñado para incluir estudiantes de Akron, zona bociosa como otras tantas en el estado de Ohio. Mostró su proyecto a las autoridades de la ciudad, pero el director de la Junta de Programas Estudiantiles (se trataba de un médico) vetó el proyecto porque el yodo era tóxico. Un tiempo más tarde volvió a intentarlo, consiguiendo esta vez que le permitieran dar microdosis de yodo a 2000 estudiantes libres de enfermedad tiroidea en el comienzo, comparando a los pacientes tratados (estudiantes con permiso de los padres para participar en el estudio) con otros 2000 alumnos de iguales características, que (sin el permiso paterno) funcionarían como grupo control. Como las mujeres presentaban el doble de casos de bocio que los hombres, Marine decidió hacer su estudio solo con personas de sexo femenino y con observaciones semanales, durante un par de años, encontró que solo cinco estudiantes presentaron alguna patología tiroidea en el grupo tratado, clínica que se observó en 475 alumnos del grupo control. Para el estudio clínico contó con la ayuda del colega O. P. Kimball y en 1917 publicó “The Prevention of Simple Goiter in Man” (8, 18), había pasado cerca de un siglo desde el de descubrimiento del yodo.
Considerado ya como un experto en el tema, Marine fue invitado a dictar la Conferencia Harvey en 1924. Después del estudio de Akron (y una vez perdido el miedo a la toxicidad del yodo), siete estudios exitosos se llevaron a cabo en zonas bociosas de Suiza e Italia. En dicha conferencia, Marine comenzó dividiendo las enfermedades funcionales en “insuficiencia tiroidea” (en las que incluyó el bocio simple y el mixedema, con el cretinismo como su forma pediátrica) y al bocio exoftálmico lo llamó “hipertiroidismo”.
Como se puede ver en la tabla, los resultados de la administración de yodo fueron dramáticos en relación con los grupos controles. La escogencia de estos últimos no fue aleatorizada.
FUENTE: Modificado de Marine D, Kimball OP. The prevention of simple goiter in man. J Lab Clin Med. 1917;3:40-8.
La discusión sobre los efectos de la investigación de Marine y las referencias pueden verse en: David Marine, el patólogo que lideró la erradicación mundial del bocio endémico.
El Dr. Alfrédo Jacome Roca es Internista-Endocrinólogo. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina, Fellow del American College of Physicians y Miembro Honorario de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo.
Editor Emérito de la Revista MEDICINA.
Jácome-Roca A. David Marine, el patólogo que lideró la erradicación mundial del bocio endémico. Rev Colomb Endocrinol Diabet Metab. 2022;9(4):e768. https://doi.org/10.53853/encr.9.4.768
