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Trabajo de promoción a Miembro de Número de la Académica Doctora Martha Patricia Rodríguez Sánchez
El trabajo surgió a partir de un cuestionamiento ¿cuáles son los rasgos de personalidad y actitud de los nefrólogos que intervienen en la relación clínica frente a la toma de decisiones en enfermedad renal crónica (ERC) avanzada en la fase final de la vida?
La enfermedad renal crónica requiere una atención integral del paciente y son muchas las necesidades médicas y físicas que entran en competencia en la atención de los profesionales de la salud que deben hacer seguimiento a pacientes con enfermedades críticas. La educación científica es sólo el comienzo, pero debe ir acompañada de profesionalización, especialización y práctica multidisciplinar, un trabajo en equipo para aplicar todos los conocimientos técnico-científicos.
Históricamente, ha existido una relación denominada de médico-paciente, pero realmente se trata de una relación clínica, mediada por la ética en donde debe prevalecer el respeto, la autonomía, los valores y principios de los enfermos y en donde la salud, la calidad de vida y el cuidado final se convierten en lo más importante para la atención de estos pacientes en condición de vulnerabilidad.
Hay publicaciones que hablan de cuál es el verdadero entrenamiento que como profesionales se debe tener en los aspectos éticos, pero la realidad es que la cantidad de entrenamiento en diferentes países es deficiente. Existen cursos que no son formativos o que no están avalados por instituciones académicas que permitan la regulación y la acreditación. Ejemplo de ello, son los diplomados o minicursos planteados con menos de 24 horas de entrenamiento. Algunos especialistas han recurrido a la autoformación en procesos éticos y de fases finales de vida, y esto ha permitido de alguna manera encontrar espacios que le den respuestas a grandes interrogantes.
La enfermedad renal crónica, tiene un impacto muy relevante en la atención en salud con calidad. Los aspectos ético-afectivos en la población renal están comprometidos y muchas veces la comunicación no se logra por varias condiciones; la enfermedad del paciente y sus limitaciones, las perturbaciones psíquicas que son muy importantes y que incluyen la ansiedad, el rechazo, el mutismo e incluso la agresividad que algunos pacientes pueden presentar cuando se están enfrentando a la enfermedad. Los cambios en la autoimagen provocan aislamiento, hay percepción de rechazo y temor al mismo tiempo y esto es un hecho que experimentan los pacientes con muy alta frecuencia.
Desde el punto de vista de la bioética, el médico es parte del eje donde las decisiones se comparten con el paciente y su familia. Aunque se encuentre en una situación de desacuerdo frente a decisiones que conciernen al paciente, allí es donde deben prevalecer los principios éticos, el respeto a la autonomía, la veracidad, la confianza que se pueda generar al paciente, la compasión y el acompañamiento, vitales en este tipo de enfermedades.
No se puede abandonar a un paciente que tiene una enfermedad renal crónica, especialmente aquel que está pasando por un proceso de fase final de vida, sin proporcionarle algún tipo de alivio. Desde el punto de vista de la relación clínica, la ética es fundamental para tomar decisiones, para educar y generar credibilidad científica, para forjarse un carácter en el desempeño profesional, independientemente de la subjetividad que pueda acarrear esta toma de decisiones.
La dignidad humana hace parte del beneficio para el paciente. El apoyo emocional y social, es esencial para garantizar la dignidad humana, también la libertad de elegir con autonomía y con el pleno conocimiento de su realidad como paciente ante la enfermedad.
La enfermedad renal crónica genera un gasto en salud pública grande, aproximadamente el 4% del costo de salud se va en la atención de enfermedad renal crónica y existe un buen número de pacientes que desconocen su patología, causando un diagnóstico tardío cuando la enfermedad ya está avanzada y las posibilidades de intervención y tratamiento son muy limitadas. Hace parte también de las enfermedades no transmisibles que generan un costo e impacto en la salud a nivel mundial cercano al 75%.
Lo marcado en rojo arriba, genera el mayor impacto de mortalidad que tienen los pacientes, principalmente por causa cardiovascular. Los valores podrían cambiar si se detectaran de manera temprana y oportuna, tratando de predecir cuál es el riesgo que tiene ese paciente y estableciendo si requiere terapias de soporte renal, un trasplante o atención especializada que como se indicó anteriormente podría ser inútil si la detección se hace en etapas muy avanzadas de la enfermedad.
El cuidado paliativo podría ser otra alternativa cuando los pacientes se salen del margen de la atención y del cuidado de terapias de soporte renal, aquí se deben establecer acuerdos para permitir que los pacientes se acerquen a este tipo
de atención y se inicie de manera temprana, independiente de la gravedad o la severidad de la enfermedad.
En Colombia no existen programas de cuidado paliativo renal como tal, la aproximación está limitada y la preparación muchas veces está dada por la experiencia al enfrentar la situación día a día.
Desde el punto de vista conceptual la Dra. Rodríguez abordó este trabajo teniendo en cuenta que los profesionales de la salud que se enfrentan a este tipo de pacientes deben afrontar también la toma de decisiones que influirán en lo que el paciente decida para su salud y su vida. La personalidad y la aptitud, entendida como la capacidad de operar competitivamente, juegan un rol importante para comunicar de manera positiva.
Objetivo General
Identificar los rasgos de personalidad y aptitudes de los nefrólogos que influyen en la toma de decisiones en pacientes con ERCA en las fases finales de vida
Objetivos Específicos
- Caracterizar los rasgos de personalidad y aptitudes de los nefrólogos a través del uso de las herramientas test DISC y test HAT, respectivamente.
- Conocer las barreras de los nefrólogos en las competencias (saber actuar, querer actuar y poder actuar), comunicación, relacionamiento interpersonal, emocional y resolución de problemas, que influyen en la toma de decisiones al final de la vida.
- Escribir estrategias que fortalezcan la toma de decisiones en fases de finales de vida en pacientes con ERCA.
Fue un trabajo de tipo mixto donde participaron 32 nefrólogos seleccionados por convocatoria, a través de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial. Categorizando a las personas que participaron de acuerdo a su actividad laboral, aspectos específicos, aspectos en la toma de decisiones, habilidades comunicativas, equipos, limitaciones o barreras que encontraban los nefrólogos y las características o el comportamiento clínico, a ellos se aplicaron los test. Adicionalmente, se incluyó un formato de entrevistas semi estructuradas de tipo presencial o virtual que respondieron 9 de ellos y se enfocaba en preguntas relacionadas con el accionar y la práctica profesional ante situaciones clínicas complejas y como cada uno de
los profesionales tomaban las decisiones, exponían las habilidades comunicativas, las características en el relacionamiento médico-paciente en las fases finales de vida y el conocimiento del documento de voluntades anticipadas. Finalmente se hizo una triangulación de datos.
Resultados
La mayoría de los especialistas consultados estaba en un rango de edad entre los 38 y 40 años con un promedio de 10 años de experiencia. La mayoría de los nefrólogos trabajan en unidades renales y deben afrontar las decisiones de forma individual, hay un bajo porcentaje de decisiones compartidas. En algunos casos, las decisiones son tomadas a través de juntas médicas.
La evaluación de personalidad permite predecir como sería la reacción del especialista frente a situaciones de estrés o su capacidad resolutiva, organizativa y de decisión en situaciones de conflicto. Desde el punto de vista cerebral, somos seres emocionales, pero la parte cortical ayuda también a determinar lo lógico y lo abstracto que caracteriza a los seres humanos.
El test DISC tiene 32 ítems que deben ser respondidos en un tiempo de 2 a 3 minutos, el especialista debía seleccionar con qué característica se identificaba más y con cual menos para establecer criterios que enmarcaran su tipo de personalidad. El resultado arrojó que en el 75% de los nefrólogos la característica más importante es el cumplimiento, seguido de la estabilidad con el 15%. En los dos géneros predominó el cumplimiento y la segunda característica en hombres fue la estabilidad, mientras que en mujeres fue la dominancia. En la combinación de perfiles relativo a rasgos de personalidad, sobresalió cumplidor-sereno, seguido de cumplidor-influyente que es un factor importante a la hora de tomar decisiones.
El test HAT de evaluación de aptitudes se divide en 4 campos. En la zona izquierda está todo lo que tiene que ver con la acción y en la parte derecha lo relacionado con la inteligencia. En la parte inferior la valoración reflexiva de las personas y en la parte superior, la inteligencia emocional. Los resultados del perfil natural de aptitud demostraron que el 62% de las personas en ambos géneros a las que se aplicó el test son analistas-planificadores, muy relacionado con el item que
sobresalió en el test DISC, el segundo perfil en hombres fue innovador-descriptor y en mujeres estratega-decisor.
Abajo la tabla de factores que influyen en la toma de decisiones tras el análisis de las entrevistas semiestructuradas realizadas a los 9 nefrólogos participantes en esta etapa.
Como conclusión se puede establecer que aunque el perfil de los especialistas en nefrología es de personas cumplidoras, metódicas, analistas y planificadoras, las barreras en la toma de decisiones están determinadas por el poco entrenamiento formativo, la escasa literatura en el abordaje de estas etapas crónicas avanzadas, las limitaciones en tiempo y espacio en los lugares de trabajo o incluso falencias en habilidades comunicativas a la hora de dar malas noticias que hacen que las patologías muy complejas se conviertan en algo muy difícil de abordar.
Los principios de la bioética son esenciales en la toma de decisiones compartidas. Se requiere de un enfoque multidisciplinar para contribuir a la generación de un consenso entre la indicación médica y las preferencias del paciente y sus familias en procesos finales de vida o el bien morir.
No se pueden mantener actitudes paternalistas sino más bien que se enfoquen realmente en el bienestar del paciente con una educación enfocada en el desarrollo, fortalecimiento y uso de herramientas para mejorar las habilidades comunicativas, resaltando los beneficios de los programas de cuidados paliativos y promoviendo el uso de los recursos disponibles como el documento de voluntades anticipadas.
La Dra. Martha Patricia Rodríguez es médica cirujana de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, especialista en medicina interna y epidemiología de la misma universidad. Máster en Bioética de la Universidad Internacional Valenciana. Miembro de la Asociación Colombiana de Medicina Interna, de la Sociedad Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina
La sesión completa en: DECISIONES DEL FINAL DE LA VIDA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA
Resumen de la sesión. Victoria Rodríguez G., responsable web Academia Nacional de Medicina