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Patricia Savino Lloreda ND, MBA*
José Joaquín Caicedo Mallarino MD**
* Miembro Asociado Academia Nacional de Medicina
Director Centro Latinoamericano de Nutrición
Expresidente Fundador Asociación Colombiana de Nutrición Clínica
** Cirujano Mastólogo CTIC
Expresidente Asociación de Mastología
Expresidente Federación Latinoamericana de Mastología
Miembro Correspondiente Academia Nacional de Medicina
Presidente Honorario Apoyo a Mujeres con enfermedades del Seno
El cáncer de mama en Colombia, según Globocan (1) ha alcanzado el primer lugar en incidencia con 15,509 (14,7%) casos nuevos y 4,411 (8 %) muertes al año.
La Terapia Médica Nutricional (TMN) debe ser un componente importante del tratamiento médico integral para pacientes con cualquier tipo de cáncer. Desafortunadamente, existen muchos mitos y recomendaciones que carecen de fundamento científico y a las que recurren pacientes, familiares y amigos en su desesperación por encontrar soluciones a problemas relacionados con el peso o intolerancias alimentarias, ya sea por el tipo de cáncer que padecen o a los efectos secundarias del tratamiento.
La TMN incluye inicialmente el tamizaje nutricional, que se basa en tres preguntas sencillas relacionadas con la pérdida de peso involuntaria y su cuantificación, así como la disminución del apetito. Esta información ayuda a determinar si el paciente presenta un riesgo nutricional importante que justifique la necesidad de un tratamiento nutricional por parte de un profesional de nutrición y dietética.
Algunos aspectos claves del TMN de los pacientes con cáncer de seno incluyen:
1) Mantener una ingesta calórica adecuada es fundamental para alcanzar y mantener un peso saludable y hacer ejercicio. Es importante destacar que debemos prestar atención al componente corporal de masa magra y no basarse únicamente en el Índice de Masa Corporal (IMC), que es una cuantificación general que incluye tanto el tejido graso como el magro, sin informar la proporción de cada uno de ellos. Por esta razón, dentro de la evaluación nutricional, es importante incluir medidas sencillas, como son la circunferencia de la pantorrilla y la dinamometría para determinar la masa muscular o incluso realizar una tomografía axial computadorizada (TAC) a nivel de L3 y determinar con precisión la masa magra del paciente, un procedimiento que se utiliza rutinariamente en otros países (2,3).
Es necesario alcanzar un peso ideal o adecuado para el paciente, evitando tanto el déficit como el exceso. Este último es más frecuente en pacientes con cáncer de mama. Para su manejo, se recomiendan dietas hipocalóricas e hiperproteicas, siempre y cuando la función renal sea adecuada. Aunque algunas tendencias recomiendan ayunos, los ayunos prolongados no son recomendables, y ayunar durante 12 horas es suficiente, ya que es el periodo que transcurre entre la última comida, el periodo de sueño y la primera comida del día siguiente (4). Cuando la ingesta de alimentos es inferior a 1200 kcal, se recomienda la suplementación con vitaminas y minerales para alcanzar las recomendaciones diarias requeridas de estos micronutrientes (5-7).
Para mantener o mejorar la masa magra, la alimentación debe centrarse en aumentar el consumo de alimentos altos en proteína y promover la necesidad de realizar ejercicio de forma regular, apuntando alcanzar 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada por semana. Se puede distribuir esto realizando 30 minutos de ejercicio al día. Actividades como caminar a paso rápido, utilizar bicicleta estática o nadar son excelentes opciones (8,9).
Es importante tener en cuenta que las necesidades calóricas no son estáticas y fluctúan a lo largo del tiempo debido a la enfermedad, las intervenciones terapéuticas y las mismas condiciones del paciente. Se sugiere una alimentación balanceada, donde se incluyan los diferentes grupos de alimentos (4).
2) Ingesta proteica de alto valor biológico y fuente de hierro. La ingesta de proteínas debe alcanzar 1,2 g por kg de peso ideal. Se puede mejorar al elegir opciones lácteas bajas en grasa y, para aquellos con intolerancia a la lactosa, optando por productos sin lactosa o con bajo contenido de lactosa, como la mayoría de los quesos. Además, es recomendable incluir carnes magras, como pollo y pescado, y limitar el consumo de carne roja cocida a no más de 500 g por semana para asegurar una ingesta de proteínas y de hierro. Se deben evitar los productos procesados de charcutería, embutidos y alimentos curados. La leche y derivados no tienen contraindicación alguna. Si existe intolerancia a la lactosa, se puede emplear leche y yogurt deslactosado e incluir quesos, pues la mayoría tienen un bajo contenido de lactosa. En caso de no alcanzar la recomendación proteica, se pueden incluir módulos de proteína de alto valor biológico, con son las proteínas de suero de leche, que son altas en leucina (5-7,10,11).
La combinación del cáncer con la disminución en el consumo de proteína y la falta de ejercicio altera la composición corporal favoreciendo el desarrollo de sarcopenia que se considera un desencadenante de la toxicidad a la quimioterapia y del tiempo de progresión del tumor en cáncer de mama metastásico en los pacientes que reciben tratamiento con capecitabina (12).
3) Grasas y Ácidos Grasos Omega 3: Es fundamental evitar los alimentos fuentes de grasas saturadas y grasas trans. Se recomienda el consumo de ácidos grasos poliinsaturados, como los que se encuentran en el aceite de oliva o de canola. Consumir de 3 g/día de ácidos grasos omega 3 contribuye con la reducción de la inflamación, mejora la síntesis de masa muscular corporal y estimula el apetito (13-16). Aunque se pueden utilizar suplementos, la opción preferible es obtenerlos a través de partir de alimentos, como el salmón, la caballa, la trucha, el arenque y las anchoas.
La recomendación de grasas con relación al valor calórico total (VCT) debe situarse alrededor del 30 al 35 %, y se debe dividir de la siguiente manera: grasas saturadas deben ser menores del 10 %, grasas monoinsaturadas entre el 15 – 25 %, grasas trans deben ser menores al 1% del VCT. Las mejores fuentes de aceite son el aceite de oliva y el de canola. Las grasas trans, se encuentran en pequeñas cantidades en algunos alimentos, pero la mayoría se generan durante el proceso de fabricación debido a la hidrogenación que convierte los aceites vegetales en grasas sólidas. Las grasas trans pueden aumentar tanto los niveles sanguíneos de HDL y de LDL.
4) Carbohidratos y FODMAPS. El VCT proveniente de los carbohidratos no debe exceder el 50 %. Es importante incorporar los carbohidratos complejos y evitar los carbohidratos simples y los azúcares (5-7,16).
FODMAPs corresponde a un acrónimo que significa “Oligosacáridos Fermentables, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles”. Se trata de un grupo de carbohidratos fermentables de cadena corta que pueden provocar síntomas gastrointestinales en algunos pacientes, especialmente en aquellas que experimentan debilitamiento debido a la pérdida de peso, diarreas prolongadas o recurrentes, o que tienen síndrome de intestino irritable. Estos carbohidratos no se absorben completamente en el intestino delgado y pasan al intestino grueso, donde pueden ser fermentados por las bacterias intestinales, generando gases y otros productos que causan distensión abdominal, dolor y episodios de diarrea y estreñimiento (17,18). Algunas de las fuentes principales de FODMAPS son los disacáridos como la lactosa y la sacarosa. La lactosa ya la mencionamos; la sacarosa se encuentra en postres, dulces y helados de crema (contiene tanto lactosa como sacarosa). En leguminosas como el fríjol y lentejas, en condimentos como el ajo y la cebolla, en frutas como la ciruela y la cereza, en vegetales como champiñones coliflor. Es necesario comprender que hay diferentes niveles de intolerancia a los FODMAPs y que la sumatoria de estos genera intolerancia en mayor o menor grado. Para esta situación particular, es necesario consultar un profesional en nutrición y dietética.
5) Vitaminas, minerales y pérdida ósea. En aquellas pacientes que sigan una dieta por debajo de las 1,200 kcal/día debido a intolerancias, reducción en la ingesta de alimentos relacionada secundarios con su enfermedad o tratamiento, o que estén siguiendo una restricción dietética para reducción peso, es importante recomendar un suplemento completo de vitaminas y minerales con el fin de alcanzar la ingesta diaria recomendada (RDA, por sus siglas en inglés) (5-7,19). El consumo de cinco porciones de frutas y verduras contribuye con el aporte de fibra y adiciona vitaminas y minerales importantes a la alimentación diaria.
La pérdida ósea y el riesgo de fractura se han asociado con el uso adyuvante de inhibidores de aromatasa (IA), como el anastrozol, el letrozol y el exemestano, en un 19 % a 50 % de las pacientes con cáncer de mama. Esto puede ser causado por deficiencia de estrógeno debido al aumento en la reabsorción ósea, la insuficiencia ovárica debido a cirugía, quimioterapia o uso de hormona luteinizante. Con el fin de reducir esta pérdida ósea, se recomienda aumentar la actividad física, realizar ejercicios con carga de peso, y suplementar con vitamina D y calcio. La administración diaria de 1,200 mg de calcio al día, utilizando carbonato de calcio cuando se tome junto con las comidas, o citrato de calcio si el paciente está tomando inhibidores de protones. En caso de deficiencia de vitamina D se recomienda la administración de 1,000 UI de D2 o D3, durante al menos 3 meses (4).
6) Hidratación. Aproximadamente el 37% de los pacientes con cáncer de mama presentan náuseas y el 13% sufren vómitos. La hidratación es esencial, y se deben ofrecer opciones de manera regular y accesible, como bebidas hidratantes isotónicas líquidas o en forma de hielo. Es importante recordar que un intestino deshidratado no absorbe adecuadamente (4).
7) Alteraciones del Sabor: Los cambios de sabor se presentan con frecuencia como efectos secundarios de la quimioterapia y pueden resultar en una ingesta inadecuada de nutrientes, pérdida de peso y estrés emocional. Los pacientes con cáncer de seno que reciben quimioterapia adyuvante a base de taxanos o antracilcinas tienen mayor dificultad para identificar el glutamato monosódico y el cloruro de sodio como salado, y el ácido cítrico como ácido. Estos cambios ocurren entre a 4 a 6 días después de recibir quimioterapia y se mejoran a través del ciclo. La mayoría de las alteraciones del gusto se resuelven en los tres meses posteriores a la finalización del tratamiento. Los pacientes con cáncer de mama suelen experimentar una aversión particular hacia los sabores dulces, así como un aumento en la aversión hacia el té y chocolate (4). Para contrarrestar el exceso de dulzura en los alimentos, se pueden utilizar aproximadamente seis gotas de jugo de limón o lima.
8) Soya: La relación entre el consumo de soya y el cáncer de seno ha sido ampliamente investigada debido a que alimentos como el tofu, tempeh, edamame y la leche de soya, contienen isoflavonas, que actúan como fitoestrógenos. Estos fitoestrógenos pueden imitar la acción de los estrógenos en el cuerpo, afectando potencialmente a los receptores de estrógeno en las células mamarias.
En poblaciones asiáticas, donde el consumo de soya durante la niñez y adolescencia es elevado, se ha observado un efecto protector contra el desarrollo de cáncer de mama. Sin embargo, en poblaciones occidentales, donde la ingesta de soya es menor, este efecto protector no es tan evidente (20-22).
Respecto a los sobrevivientes de cáncer de mama, si bien algunos estudios en animales sugieren que las isoflavonas podrían estimular el crecimiento de tumores mamarios, esta observación no se ha corroborado en estudios con humano (23). La evidencia actual indica que el consumo moderado de alimentos a base de soya no representa un riesgo para los sobrevivientes de cáncer de mama, incluidas aquellas personas con tumores sensibles a estrógenos. No obstante, es importante tener precaución con los suplementos de soya o productos con altas concentraciones de isoflavonas, ya que estos pueden contener dosis de isoflavonas superiores a las presentes en alimentos convencionales (22,24).
En relación con el medicamento tamoxifeno, ha habido inquietudes sobre la posibilidad de que la soya disminuya su eficacia, dado que ambos, isoflavonas y tamoxifeno, pueden unirse a los receptores de estrógeno. Aunque investigaciones iniciales en laboratorios generaron estas preocupaciones, estudios posteriores en humanos han mostrado que la soya no afecta la acción del tamoxifeno, e incluso podría ofrecer beneficios adicionales. Sin embargo, los efectos de los suplementos de soya en altas dosis, en comparación con los alimentos naturales, no están del todo claros (26).
9) Dietas cetogénicas. La dieta cetogénica se caracteriza por ser alta en grasas y baja en carbohidratos, con un aporte proteicos adecuado. El principal argumento para utilizar la dieta cetogénica en la terapia médica nutricional en cáncer se fundamenta en el efecto Warburg. Este efecto describe la preferencia de las células cancerosas por metabolizar la glucosa para obtener energía mediante la glucólisis anaeróbica. Al adoptar una dieta cetogénica, se disminuyen los niveles de glucosa e insulina en la sangre, que son esenciales para el crecimiento tumoral. Esta dieta puede sensibilizar a la mayoría de los cánceres en comparación con la terapia estándar aprovechando el metabolismo alterado de las células cancerosas, lo que la posiciona como una terapia adyuvante promisoria. La mayoría de los estudios, tanto preclínicos como clínicos, sugieren que la dieta cetogénica potencia los efectos antitumorales de la quimioterapia tradicional cuando se usan en conjunto. Por ello, se ha postulado como una opción terapéutica para diferentes tipos de cáncer, incluido el de mama (27-29).
Un enfoque destacado, es la aplicación de la dieta cetogénica en pacientes con cáncer de mama durante la radioterapia. Esta dieta ha demostrado mejorar la composición corporal en comparación con una dieta estándar, favoreciendo la reducción de peso basada en la pérdida de masa grasa y una rápida eliminación de agua al comienzo del régimen. Además, se observaron cambios hormonales beneficiosos (30).
10) Abordaje Multimodal. Una intervención multimodal integra dos o más modalidades con el objetico de optimizar resultados específicos. Desde el punto de vista nutricional, esta intervención abarca la tamización y evaluación nutricional, estableciendo el tipo de estrategia que implica aumentar el consumo de proteínas de alto valor biológico, añadir omega 3, implementar ejercicio y fraccionar, asegurar la hidratación, y fraccionar la ingesta de alimentos. Estas acciones se adaptan según la fase del tratamiento oncológico, ya sea en el diagnóstico del cáncer, como por ejemplo, el diagnóstico, la cirugía, quimioterapia, radioterapia, cuidado paliativo a largo o corto plazo. El monitoreo es esencial y debe ser llevado a cabo de manera interdisciplinaria, involucrando a médicos, enfermeros, especialistas en nutrición y dietética, fisiatras y la familia del paciente (31,32).
Una terapia médica nutricional personalizada es esencial para mejorar los resultados del tratamiento y la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama. Esta terapia ayuda a manejar los síntomas secundarios al tratamiento, fortalece el soporte inmunológico, previene o corrige las las deficiencias nutricionales, mejora el estado anímico y los niveles de energía y respalda la recuperación a largo plazo.
Referencias
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