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La Revista de la Asociación Colombiana de Cardiología y cirugía cardiovascular publicó este mes de mayo un suplemento sobre enfermedades raras en Cardiología. El editorial estuvo a cargo de los doctores María J. Rodríguez-González y José R. González-Juanatey, del Departamento de Falla Cardíaca y Trasplante, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, Colombia y del Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela (A Coruña), España.
Las enfermedades huérfanas o raras son aquellas enfermedades crónicas, debilitantes y graves que amenazan la vida y tienen una prevalencia menor de 1 por cada 5000 personas. En Colombia, la normatividad para las enfermedades raras se inicia a partir de la Ley 1392 del año 2010, en la que se reconoce que las enfermedades huérfanas representan un problema de especial interés en salud, dado que por su baja prevalencia en la población, diagnóstico tardío y elevado costo de atención requieren dentro del sistema de salud un direccionamiento diferente al utilizado para las enfermedades generales, entre las que se incluyen las de alto costo, y unos procesos de atención altamente especializados y con gran componente de seguimiento administrativo.
La mayoría (80%) de estas enfermedades son de origen genético y sus manifestaciones generales se presentan en las primeras décadas de la vida, y pueden incluir varios órganos. Conociendo los tipos de herencia podemos entender por qué el diagnóstico puede presentarse de manera más temprana o no, y esto puede comprometer que se establezca el diagnóstico e impactar también en la prevalencia. Dentro de los hallazgos cardiovasculares encontramos compromisos variados: alteración de componentes vasculares en grandes o pequenos vasos, compromiso valvular, alteración de la funcionalidad ventricular con presencia de infiltración miocárdica con manifestación inicial de fenotipos hipertróficos o dilatados, y las manifestaciones secundarias a cada uno de sus compromisos.
Algunas de estas enfermedades ya tienen un tratamiento claro y otras aún esperan terapias que están en desarrollo, pero con una dinámica en común: el inicio temprano de las terapias impacta en su eficacia. Por ello, es de vital importancia generar una mayor sensibilización a estas enfermedades para, de esta manera, aumentar su sospecha diagnóstico. El 29 de febrero se celebra el Día Mundial de las Enfermedades Raras-Huérfanas con el objetivo de sensibilizar a la población en general, las sociedades científicas y las instituciones públicas y privadas acerca de la importancia del diagnóstico oportuno y del tratamiento integral para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas.
Por esta razón, la Revista Colombiana de Cardiología ha invitado a diferentes expertos en las áreas de cardiología de adultos y pediátrica a realizar este suplemento acerca de las enfermedades raras. El gran mensaje de este suplemento es hacer un llamado a sensibilizarnos frente a las manifestaciones cardiovasculares que pueden contribuir con su diagnóstico y reconocimiento, logrando entender su impacto en la calidad de vida de los pacientes, en los núcleos familiares y en los sistemas de salud.
Acá se puede acceder a los artículos.
Enfermedades raras del corazón
https://www.rccardiologia.com/frame_esp.php?id=40
¿Enfermedades realmente huérfanas/raras? ¿O poco diagnosticadas?
Mucopolisacaridosis: generalidades y compromiso cardiovascular
Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de enfermedades de depósito lisosomal, monogénicas y de compromiso multisistémico, que en su mayoría se transmiten con un patrón de herencia autosómico recesivo, excepto la MPS II, que tiene un patrón ligado al cromosoma X. Sobre el sistema cardiovascular tienen un impacto variable, dependiendo del glucosaminoglicano que no se metaboliza y que, por ende, se acumula en el tejido valvular, miocárdico o vascular, generando una respuesta inflamatoria que produce fibrosis y deterioro estructural y funcional del tejido afectado. Así, en las variedades de MPS en que se depositan dermatán sulfato y condroitín sulfato existe un mayor compromiso del sistema cardiovascular. Dentro de este grupo están los pacientes con MPS I, II, IV, VI y VII, que inician la afección cardiaca en los primeros años de la vida con deterioro progresivo de su capacidad funcional y complicaciones tempranas, especialmente valvulopatía mitral o aórtica de grado variable, miocardiopatía infiltrativa y, a largo plazo, vasculopatía aórtica y coronaria, además del compromiso del sistema de conducción. Por lo tanto, a lo largo de su vida requieren seguimiento cardiológico y multidisciplinario periódico para detectar, tratar y evitar las múltiples complicaciones que puedan presentar y mejorar su pronóstico y calidad de vida. En la actualidad existe terapia de reemplazo enzimático, que iniciada de manera temprana mejora el fenotipo del paciente, su talla final y la capacidad funcional, y reduce el compromiso miocárdico. Lamentablemente, los tratamientos disponibles no poseen la misma efectividad para las manifestaciones valvulares, y por esta razón se continúa en la búsqueda de nuevos tratamientos que superen esta limitación.
Enfermedad de Fabry
La enfermedad de Fabry (EF) es un trastorno de almacenamiento lisosómico ligado al cromosoma X causado por una actividad reducida o ausente de la enzima hidrolasa α-galactosidasa A (αGAL), debido a mutaciones en el gen que codifica la proteína αGAL. Los pacientes con EF no pueden catabolizar glucoesfingolípidos, especialmente la globotriaosilceramida y la globotriaosilesfingosina, que por lo tanto se acumulan en las células de todo el cuerpo, principalmente en el corazón, los vasos sanguíneos, el sistema nervioso central, los nervios periféricos, los riñones y la piel.
En algunos pacientes, la afectación de la EF se limita al corazón. La afectación cardiaca en la EF puede expresarse como hipertrofia progresiva del ventrículo izquierdo, enfermedad coronaria, fibrosis, alteraciones de la conducción auriculoventricular, arritmias y afectación valvular, que pueden conducir a la muerte por insuficiencia cardiaca y a la muerte súbita. Por lo tanto, es importante que los cardiólogos nos involucremos en la detección de los pacientes con EF, porque las complicaciones cardiovasculares representan la principal causa de morbilidad y mortalidad relacionadas con la EF. Uno de los principales aportes que podemos brindar los cardiólogos es completar el cribado familiar para detectar pacientes jóvenes con signos de afectación cardiaca temprana, quienes serán los que más se beneficiarán de terapias específicas para la EF antes de que ocurra un daño orgánico irreversible.
Amiloidosis cardiaca
La amiloidosis cardiaca es una enfermedad infradiagnosticada pese a los importantes avances desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, que determinan un cambio en la perspectiva clásica de una enfermedad considerada hasta ahora poco frecuente, no tratable y con mal pronóstico. Son dos los principales subtipos de amiloidosis que pueden producir compromiso cardiaco: la amiloidosis por cadenas ligeras y la amiloidosis por transtiretina, tanto en su forma hereditaria como en su forma wild-type. Su pronóstico y su tratamiento son muy diferentes. Es preciso un alto índice de sospecha clínica para evitar retrasos diagnósticos y poder ofrecer opciones terapéuticas que mejoren la supervivencia de estos pacientes. En este artículo revisamos cómo realizar el diagnóstico de esta enfermedad, incluyendo la posibilidad de diagnóstico no invasivo, en qué escenarios clínicos buscar a estos pacientes y cuáles son las actuales opciones de tratamiento y manejo.
Enfermedad de Gaucher
La enfermedad de Gaucher (EG) es la más frecuente de las enfermedades de depósito lisosomal. Es un trastorno genético autosómico recesivo poco común, causado por una deficiencia de la enzima lisosomal β-glucocerebrosidasa, que conduce a una acumulación de su sustrato, la glucosilceramida, en los macrófagos. Los signos y síntomas clínicos incluyen disfunciones neurológicas, infartos y malformaciones óseas, hepatoesplenomegalia e hiperesplenismo, que lleva a la anemia, neutropenia y trombocitopenia, y son causados por la infiltración de la médula ósea, el bazo y el hígado por las células de Gaucher. El fenotipo es variable, pero se han identificado tres formas clínicas básicas de EG según el grado de afectación neurológica. La EG tipo 1 es la más común y por lo general no causa daño neurológico, mientras que los tipos 2 y 3 se caracterizan por deterioro neurológico, ya sea grave en el tipo 2 o variable en el tipo 3.
El diagnóstico de EG puede confirmarse al demostrar la deficiencia de la actividad de la glucocerebrosidasa ácida en los leucocitos. Las mutaciones en el gen GBA1 deben identificarse, ya que pueden tener valor pronóstico en algunos casos. El tratamiento específico consiste en la terapia de reemplazo enzimático intravenosa utilizando una de las moléculas disponibles actualmente (imiglucerasa, velaglucerasa o taliglucerasa). También se puede utilizar la terapia de reducción de sustrato por vía oral, que inhibe la biosíntesis de glucosilceramida (miglustat o eliglustat). El tratamiento es más efectivo cuando comienza en las primeras etapas, y por lo tanto es esencial un diagnóstico precoz.
Enfermedad de Danon
La enfermedad de Danon es un trastorno multisistémico, clínicamente caracterizada por miocardiopatía hipertrófica, miopatía esquelética y discapacidad intelectual en pacientes varones, y por un fenotipo más leve en las mujeres. La deficiencia primaria de proteína de membrana asociada a lisosomas 2 (LAMP-2, lysosome-associated membrane protein 2) genera un trastorno de autofagia que lleva a una alteración de la fusión de los lisosomas a los autofagosomas y la biogénesis de lisosomas.
La enfermedad de Danon se hereda como un rasgo dominante ligado al cromosoma X. En el ecocardiograma, la miocardiopatía típicamente se manifiesta como hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, con una fracción de eyección preservada, sobre todo en la infancia, pero que luego evoluciona a un patrón dilatado. El 80-100% de los pacientes presenta miopatía esquelética, generalmente leve, pero en algunos casos grave. Los trastornos de aprendizaje o cognitivos de leves a moderados se encuentran en el 70-100% de los pacientes. En las mujeres, los síntomas cardiacos generalmente comienzan en la adolescencia o la edad adulta, y progresan de manera más lenta que en los hombres.
La secuenciación de nueva generación dirigida provee un método de tamizaje rápido, sencillo y muy sensible para la detección temprana de mutaciones del gen LAMP-2. Un diagnóstico temprano es fundamental para la prevención primaria de muerte súbita con la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable y el trasplante cardiaco oportuno. Los hombres tienen un mal pronóstico por la rápida evolución hacia la falla cardiaca, y solo un trasplante modifica el curso de la enfermedad. Dado que la discapacidad intelectual y la miopatía esquelética son leves y no representan una amenaza vital, el pronóstico después del trasplante cardiaco es bueno.
Enfermedad de Pompe
La enfermedad de Pompe forma parte de las enfermedades relacionadas con alteraciones en el depósito o el metabolismo del glucógeno. También conocida como deficiencia de maltasa ácida, enfermedad de depósito de glucógeno tipo IIA y deficiencia de alfa-glucosidasa ácida (GAA), fue la primera enfermedad del depósito de glucógeno descrita.
Tiene una transmisión autosómica recesiva heredada, con más de 200 variantes patogénicas descritas hasta el momento. Su frecuencia de presentación es muy baja, y su manifestación, gravedad y fenotipo, así como el momento de inicio de los síntomas, dependen del grado de actividad residual de la GAA o de su completa ausencia. La forma más grave, denominada enfermedad de Pompe clásica de inicio infantil, se inicia antes de los 12 meses de edad y se presenta con cardiomiopatía hipertrófica rápidamente progresiva, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, hipotonía, debilidad muscular, dificultad respiratoria y pérdida progresiva de la independencia ventilatoria.
Una forma menos grave, que generalmente se presenta después de los 12 meses de edad, denominada enfermedad de Pompe de inicio tardío, no suele presentar un compromiso cardiaco grave y sus síntomas principalmente están relacionados con el compromiso muscular proximal, que se manifiesta con debilidad muscular progresiva, pérdida de la autonomía para actividades musculares y finalmente compromiso de los músculos respiratorios. Por fortuna, se dispone de adecuados métodos para el diagnóstico y el seguimiento, y de una terapia de reemplazo enzimático que ha modificado de manera significativa el curso clínico de la enfermedad y su mortalidad.
