Estudio de efectividad de las vacunas contra el Covid-19 en Colombia.

Posesión como Miembro Honorario del Dr. Fernando Ruíz Gómez

El 17 de noviembre, tomo posesión como Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina el Dr. Fernando Ruíz Gómez, quien estuvo a cargo del manejo de la pandemia durante su paso por el Ministerio de Salud y Protección Social, entre los años 2020-2022.

El presidente de la Academia Dr. Germán Gamarra dio la bienvenida al nuevo Miembro Honorario y recordó su trabajo conjunto en la Sala de CONACES (Comisión Nacional Intersectorial de Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior), algunos años atrás y su participación siendo Viceministro de salud en la discusión sobre la transformación de la educación médica en Colombia, en la que participaron decanos de Facultades de medicina, miembros de la comisión de Educación y de la Academia Nacional de medicina. También, su colaboración en el trabajo desarrollado sobre recomendaciones para la implementación de la Ley Estatutaria de Salud que ocupó tres periodos ministeriales (Dr. Alejandro Gaviria, Dr. Juan Pablo Uribe y el Dr. Fernando Ruiz), recomendaciones que se espera entren en los debates que se presentarán en relación con la planteada Reforma a la salud.

El Dr. Ruíz presentó el trabajo “Estudio de efectividad de las vacunas contra el Covid-19 en Colombia. Estudio de cohorte de base poblacional en adultos de 60 años y más”.

Las decisiones tomadas desde el Ministerio durante la pandemia, debían ser sustentadas en evidencia internacional pero también en la evidencia propia, resultado de las circunstancias que vivía el país en ese momento, por lo cual era indispensable generar sistemas de información como el PAIWEB 2.0 (software de uso exclusivo de secretarías de salud, entidades territoriales, EPS, IPS, en el que se lleva consolidada la información sobre vacunación), y también Mi Vacuna que permitieron recolectar información de la población. A partir de esa información producir estudios y análisis que permitieran tomar las decisiones más acertadas posible.

El estudio en mención estuvo a cargo de un grupo de investigadores que consolidaron la llamada COHORTE ESPERANZA, que llegó a tener 43 millones de colombianos en seguimiento, durante todo el proceso del plan de vacunación. Colombianos de todas las edades, un acervo muy importante para los estudios y evaluaciones que deban hacerse a futuro sobre la vacunación. El estudio fue diseñado fundamentalmente por Leonardo Arregocés –Director de Medicamentos y Tecnología en salud-, Julián Alfredo Fernández-Niño -Director de Epidemiología y Demografía-, en colaboración con Maylen Rojas Botero, Maryory Galvis Pedraza, Andrés Palacios Clavijo, Luz Emilse Rincón y Belem Trejo-Valdivia, que trabajaron aspectos de manejo de datos y bioestadística.

Los mayores de 60 años se constituyeron en la población de mayor riesgo durante el plan de vacunación. El análisis de efectividad de las vacunas en todos los grupos de edad fue sometido a revisión y está en proceso de discusión, los resultados seguramente mostrarán todos los resultados importantes logrados durante el plan Nacional de vacunación dentro del manejo de la pandemia.

Para el 18 de noviembre de 2021, 255.3 millones de casos de COVID-19 se habían reportado en el mundo, casi 5.1 millones de muertes por esta causa.

Las personas consideradas ADULTAS MAYORES presentaban el mayor riesgo de enfermar gravemente y de morir por COVID-19. Razón por la cual fueron priorizadas en la Fase I: Etapas 1 y 2 del Plan Nacional de Vacunación. En Colombia, en un entorno de profunda escasez de vacunas a nivel mundial, se tomó la decisión de priorizar el riesgo para avanzar progresivamente en la vacunación. Obviamente la población mayor de 80 años, luego mayor de 60 años y la población con comorbilidades estaban en este perfil. Los jueces y la Corte Constitucional respaldaron estas decisiones con base en el derecho a la salud, en la progresividad del derecho, en la gestión de riesgo y en el principio del bien común.

Entre febrero y noviembre de 2021 se vacunaron 5.9 millones de adultos mayores de 60 años con al menos una dosis, de los cuales 5.1 millones cuentan con esquemas completos de vacunación.

Otro grupo priorizado fueron los trabajadores de la salud, fue una enfermera en la ciudad de Sincelejo la primera vacunada, el 17 de febrero de 2021, y seis días después se inició la vacunación en mayores de 80 años.

Otra decisión tomada desde el Ministerio de Salud fue adquirir un portafolio de vacunas, y no elegir una sola de las que se estaban considerando en ese momento. Esto por dos razones, una de riesgo de efectividad, al tener más opciones de vacunas, en un momento que no se conocía el nivel de efectividad de cada una, se ampliaban las posibilidades de lograr una vacunación exitosa. La segunda razón fue la situación de adquisición y disponibilidad de vacunas en el mercado.

En el marco del PNV, los adultos mayores han recibido esquemas completos de las vacunas Ad26.COV2.S (Janssen), BNT162b2 (Pfizer), ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca) y CoronaVac (Sinovac). Todas las vacunas que integran el portafolio para Colombia, cuentan con evidencia de eficacia y seguridad, derivada de Ensayos Clínicos Aleatorios Controlados (ECAC) y la autorización de uso de emergencia de parte del INVIMA. La vacuna de Moderna llegó posteriormente al inicio del estudio.

Si bien, todos los estudios clínicos siempre brindan información sobre las vacunas, era fundamental mirar la efectividad en condiciones no controladas, en condiciones poblacionales de un país como Colombia.

El estudio también se sustenta en las responsabilidades del Ministerio. El decreto 109 de 2021, Art. 19, numeral 19.3 que indica: “Realizar el monitoreo permanente y la evaluación del Plan Nacional de Vacunación contra el COVID-19”.

Este estudio evalúa la efectividad de las vacunas mencionadas en la población de más de 60 años, durante los primeros 5 meses del PNV cuando la variante Mu (µ) era dominante en el país, y ocurría el segundo pico de la pandemia.

La pregunta de investigación se centraba en saber ¿Cuál era la efectividad de las vacunas contra el COVID-19 para prevenir la hospitalización y la muerte en adultos de más de 60 años que recibieron esquemas completos de vacunación durante los 5 primeros meses de ejecución del PNV contra el COVID-19 en Colombia?

Ya en ese momento la visión general apuntaba a que el principal efecto de las vacunas se debería medir fundamentalmente en prevenir hospitalización y fallecimiento de las personas infectadas.

HIPOTESIS TRAS EL ESTUDIO

PRIMERA. Las vacunas aplicadas en Colombia tienen una efectividad superior al 60% para prevenir la hospitalización y la muerte por COVID-19 cuando se aplican en adultos de 60 años y más.

SEGUNDA. No existen diferencias en la efectividad para prevenir la hospitalización y muerte por COVID-19, relacionada con la edad de la persona inmunizada, de las vacunas aplicadas en Colombia a adultos de 60 años y más.

TERCERA. No existen diferencias en la efectividad para prevenir la hospitalización y muerte entre las vacunas aplicadas adultos mayores de 60 años.

Se hizo un pareamiento observacional de base poblacional, analítico, de cohorte cerrada entre vacunados y no vacunados. A cada persona vacunada se pareaba una persona no vacunada de condiciones similares, con un periodo de observación entre el 11 de marzo y 26 de octubre de 2021 para un total de 230 días. Cada individuo aportó un tiempo de seguimiento específico dado entre el día 15 posterior al esquema completo de vacunación del individuo expuesto y el día de evento o la censura.

La censura podía darse cuando terminó el proceso de seguimiento o por algún evento como fallecimiento diferente a COVID-19. La cohorte expuesta, los adultos mayores que habían recibido alguna de las 4 vacunas iniciales y la cohorte NO expuesta, con personas de al menos 60 años, que en el período de observación no recibieron ninguna dosis de la vacuna contra el COVID-19.

Los desenlaces se dividieron entre hospitalización por COVID-19 y muerte por COVID-19, sin embargo, estos son eventos no excluyentes que compiten en el tiempo. Por esto, se utilizó una aproximación para eventos competitivos, en el que cada individuo puede presentar uno de tres eventos: Hospitalización sin muerte posterior, muerte por COVID-19 después de la hospitalización y muerte por COVID-19 sin hospitalización previa.

Fueron necesarias 5 fuentes de información para cruzar y consolidar la información y tener así una base completa de información con las variables que amerita, para consolidar la cohorte Esperanza. Una de estas fuentes fue Mi Vacuna con una base de priorizados de más de 31 millones de personas, otra fue PAIWEB, el aplicativo en el cual se registra toda la información como: tipo de vacuna, el número de serie, lote, stock, y todos los datos que deben ser ingresados al momento de aplicarla.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Estadística descriptiva para la caracterización de la población. Se hizo un análisis de supervivencia por la metodología de Kaplan-Meier: Mide funciones de supervivencia para el tiempo a la hospitalización y tiempo a la muerte por COVID-19), por grupos de edad y de acuerdo con el laboratorio que proveía el biológico. La estimación de efectividad se hizo a través de un modelo de regresión de Cox de causa-específica en presencia de riesgos competitivos.

Para mediar la efectividad general, la única variable de exposición era estar vacunado. Un modelo simple con una base de datos balanceada y luego modelos de estratificación para cada par analizado. La efectividad se midió con modelos ajustados por sexo, edad, presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cáncer, número de pruebas realizadas, sin estratificación por pareja.

Control de sesgos. Se consideró el tiempo entre el inicio el periodo de observación y el momento de aplicación de la vacuna y hasta 15 días después para el caso de la cohorte expuesta. El tiempo inmortal se midió entre la instalación de la cohorte hasta la aplicación misma de la vacuna y posteriormente la medición del desenlace.

Se midió por sexo, edad, régimen de afiliación al SGSSS, presencia de comorbilidades como hipertensión, diabetes, cáncer, enfermedad renal crónica, VIH-SIDA, tipo de vacuna aplicada y municipio de residencia.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

El estudio se comprometió con el respeto y cumplimiento de los cuatro principios de la bioética: la autonomía, la no maleficencia, la beneficencia y la justicia.

Soportado en la resolución 8430 de 1993 donde se expone como las acciones del investigador deben contribuir al conocimiento, las pruebas biológicas y psicológicas, al conocimiento en vínculos entre la causa de enfermedad, la práctica médica y la estructura social. También la prevención y control de los problemas de salud.

La misma resolución en el Capítulo 1, en sus artículos 5 y 8 exponen que toda investigación debe velar por salvaguardar la dignidad, bienestar y privacidad de los individuos y que sean identificados sólo cuando los resultados lo requieran.

Los resultados: 2.828.294 personas mayores de 60 años, priorizadas en Mi vacuna, pareados 1:1. 1.401.629 personas expuestas con esquema completo de vacunación contra el COVID-19 frente al mismo número de personas NO expuestas sin ninguna dosis de las vacunas contra el COVID-19.

Se detectó una diferencia importante en cuanto a efectividad por tipo de vacuna para prevenir hospitalización y muerte por COVID-19 en mayores de 60 años. CoronaVac mostró una menor efectividad para hospitalización sin muerte posterior.

La protección de todas las vacunas para muerte después de la hospitalización estuvo cercana al 80%. Por grupos de edad no hubo diferencias relevantes.

De manera general, la efectividad de las vacunas para prevenir la hospitalización sin muerte fue del 61.6% (IC95% 58,0-65,0), para prevenir la muerte después de la hospitalización del 79.8% (95%IC 78,5-81,1) y para prevenir la muerte sin hospitalización previa del 72.8% (95%IC 70,1-73,3).

Hoy Colombia ocupa el puesto 91 en el mundo, en tasa de mortalidad por COVID-19 en el último año y el 31 en mortalidad general durante la pandemia. El plan de Vacunación permitió reactivar la economía más tempranamente que otros países y lograr también una mayor tasa de crecimiento económico que se mantiene hoy en día.

Una de las limitaciones que puede encontrarse en el estudio es el rezago en el registro en el sistema de registro nominal de vacunación PAIWEB, dado que no tenía la capacidad para abordar un proceso de vacunación de casi 48 millones de personas en un tiempo corto. Se tomó la decisión de consolidar una nueva plataforma denominada PAIWEB2, pero el impacto y tamaño del proceso de vacunación, causó dicho rezago que se ha venido cerrando con el tiempo. Para cerca de 206.607 individuos en el PAIWEB se encontró exclusivamente la segunda dosis de la vacuna, pero no la primera, por eso se excluyeron esos registros de análisis.

El tiempo de seguimiento para los esquemas completos de las vacunas consideradas fue corto en este grupo poblacional, por lo cual algunos estimadores puntuales no fueron posibles de estimar, y otros presentarán imprecisión. Es necesario repetir el análisis posteriormente cuando se observen más eventos.

Es posible que los resultados de esta investigación sean una subestimación de la efectividad real, por lo que probablemente la efectividad sea todavía mayor.

La posesión del Dr. Fernando Ruíz Gómez como Miembro Honorario de la Academia puede verse en: https://www.youtube.com/watch?v=AC5B2v-JfYM

El Dr. Fernando Ruiz Gómez es médico cirujano de la Pontificia Universidad Javeriana, Master en salud pública y salud ocupacional de la Escuela de Salud Pública de Harvard, Master en Economía de la Pontificia Universidad Javeriana, doctorado en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud Pública en Cuernavaca México.