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La Cardiología Intervencionista, que se desarrolla cuando mediante un cateterismo se logra “intervenir”, cambiar el curso y la historia natural de una enfermedad cardíaca, tiene su inicio mucho antes de la primera angioplastia coronaria y es en los años 50´s del siglo XX cuando se describe la atrio-septotomía de Rashkind para el manejo de algunas cardiopatías, procedimiento que aún tiene vigencia y salva vidas en neonatos.
Por la misma época Rubio y Limón publican sus primeras experiencias en el manejo de la estenosis pulmonar mediante la dilatación con catéter de balón en el Instituto Nacional de Cardiología de México y en 1959 Ross, Cope y Brokenbrough realizan y publican sus experiencias con cateterismo transeptal para el estudio de las cavidades izquierdas del corazón mediante el acceso venoso. En las siguientes dos décadas el crecimiento de la Hemodinamia es muy rápido gracias al desarrollo de las nuevas técnicas quirúrgicas y en 1976 aparecen las publicaciones de ISSIS y GISSI, estudios que cambiaron de forma dramática el manejo y devenir de los pacientes con infarto agudo del miocardio que en ese momento tenían una mortalidad hospitalaria superior al 20%. La trombolisis con estreptoquinasa marca un hito no solo en la Cardiología sino en toda la medicina ya que es la primera vez que se hacen estudios multicéntricos en grandes poblaciones y con resultados estadísticamente muy significativos, disminución de la mortalidad hospitalaria al 13%.
Con éstos estudios en la cabeza junto con ISAM en 1978 y el ISIS publicado en 1981, conseguimos unas ampollas de 1’500.000 unidades de estreptoquinasa, el aval de las directivas de la Clínica Shaio (en aquella época no había comités de ética) y en mayo de 1982 realizamos la primera trombolisis con administración intracoronaria de estreptoquinasa en una mujer que cursaba las primeras horas de un infarto de pared inferior, rodeados de una gran parafernalia: anestesiólogo, cirujano, cuidado intensivo, bombas de infusión, marcapasos. Después de la inyección del segundo bolo ¡sorpresa!!! Aparece la coronaria derecha distal, desaparece el dolor y el segmento ST baja en el monitor como por arte de magia. Después de un año con muchos cambios en el protocolo, menos parafernalia y excelentes resultados (más del 75% de reperfusión, menos del 4% de shock cardiogénico que antes era casi la regla en pacientes con infarto anterior, solo recuerdo un caso de hemorragia cerebral) a pesar de las complicaciones hemorrágicas previsibles por el régimen de anticoagulación (fibrinógeno en 0 por lo que era necesario dejar el introductor arterial hasta por 72 horas, introductores rígidos y que se quebraban), heparina, aspirina y dipiridamol como antiagregantes y después de los primeros 100 pacientes, se implementó la vía endovenosa.
Vale la pena anotar, en beneficio de la ciencia en Colombia, que el Dr. Pedro J Sarmiento ya había realizado algunos intentos de trombolisis por los años 70’s. Simultáneamente se está desarrollando otra técnica para el manejo de la enfermedad obstructiva coronaria. En el congreso del American Heart Association en Miami en noviembre de 1976, Andreas Gruentzig presenta un poster con el título de “Percutaneous dilatation of coronary artery stenosis” con gran afluencia de cardiólogos, poster que nos despertó enormes expectativas.
Andreas Gruentig, un fisiólogo de mente abierta, brillante y superior, escuchó en 1964 la presentación de Chales Dotter, un radiólogo vascular sobre su método de dilatación de arterias de miembros inferiores utilizando catéteres de diámetro creciente y empezó a trabajar de manera artesanal en la cocina de su apartamento en Zurich en el desarrollo de un catéter con un balón que impactara la placa aterosclerótica y dilatara la arteria obstruida. El 14 de septiembre de 1977, después de múltiples ensayos en animales, realiza la primera angioplastia en un hombre de 38 años con una lesión de la arteria descendente anterior con éxito y en noviembre ya hace una presentación oral en un salón abarrotado de público durante una reunión de la American Heart.
Realmente el poder tratar de manera percutánea la enfermedad obstructiva coronaria causó gran impacto en toda la comunidad médica y el Dr. Braunwald, jefe de Cardiología en Emory University lo lleva con jefe de Cardiología Intervencionista a Atlanta donde su enorme interés por la docencia, más que por el lucro personal, lo lleva a implementar los cursos que había iniciado en Zurich con demostraciones en vivo y enseñanza directa y detallada de todos los “tips” que en ese momento tenía el manejo de los catéteres. Desde ese momento empezamos a ver la manera de aprender la técnica e implementarla en nuestro medio y solo hasta mayo de 1982, después de asistir al curso de entrenamiento en Emory en septiembre de 1981 y conseguir la certificación correspondiente, conseguimos que USCI le vendiera a la Clínica Shaio los primeros catéteres y elementos: una pistola de CO2 comprimido como de la guerra de las galaxias, montada en un soporte cromado gigantesco, introductores 9 Fr, catéteres guías JL y JR 9 Fr de una rigidez impresionante y los catéter DG (recto) y DJ (curvo) con guía fija 0.018” y de 3 Fr de diámetro con los cuales se realizaba la dilatación. Inflar rápidamente con la pistola, sin manera controlar la presión, el tiempo que el paciente tolerara
En junio de 1982 hicimos la primera angioplastia coronaria con la ayuda del Dr. Gerald Dorros, uno de los pioneros, amigo y alumno de Gruentzig, quien había sido invitado a un congreso de cirugía en Bogotá para hablar de angioplastia periférica. Lo contactamos en el congreso, le contamos que teníamos dos pacientes hospitalizados (los habíamos estudiado unas semanas antes y ante la anatomía favorable los teníamos guardaditos) y todos los elementos recién llegados y él muy amablemente se ofreció a hacer el procedimiento. Recordemos que en el país solo había laboratorios activos de Hemodinamia en el Hospital Militar, el Hospital San José, la Clínica Shaio, un poco en San juan de Dios en Bogotá y en el hospital Tobón Uribe y la clínica Cardiovascular en Medellín con los Drs. Tobón y Torres quienes fallecieron prematuramente. Entonces, Orlando corzo se inscribe como fellow de Cardiología Intervencionista en Emory y a su regreso, dos años después, desarrolla la técnica en el Hospital militar y posteriormente abre el servicio de la Fundación Santafé. La parafernalia para una angioplastia coronaria era enorme: sala de cirugía en espera, anestesiólogo, cuidado intensivo, terapista respiratoria, marcapasos. La tecnología tampoco ayudaba mucho: equipo de tubo fijo, era necesario colocar cojines debajo de los hombros del paciente para conseguir proyecciones axiales, fluoroscopia de baja resolución con monitores de 700 líneas, ausencia de video (años más tarde conseguimos una especie de betamax profesional) y cine de 35 mm. Para quienes no lo conocieron, era necesario revelar la película, inicialmente a mano (revelador, fijador, lavado) y dejarla secar colgada de ganchos de manera que la película se estudiaba en una moviola (tagarno) solo 2 o 3 días después. Posteriormente tuvimos revelador automático pero eso implicaba ver las películas al final de la tarde. Se presentaba el paciente en la Junta de Decisiones y era todo el grupo (cirugía, anestesia, cuidado intensivo y el cardiólogo tratante) quienes decidían si se realizaba la angioplastia o no. Se pueden imaginar la cantidad de opiniones, controversias y hasta enemistades que en algunos momentos se pudieron presentar. La complicación durante la angioplastia era difícil de manejar con los elementos disponibles, Catéter balón con guía fija de 0.018” con la que era muy difícil recruzar una lesión o recanalizar una disección, de manera que había sala de cirugía disponible y más de una vez la tuvimos que utilizar y hasta entrar el paciente bajo masaje cardíaco al quirófano. En el congreso de Cardiología de Santa Marta de 1985 el cirujano invitado en una de sus presentaciones tuvo el atrevimiento de decir que “para él era antiético hacer una stand-by para una angioplastia”.
La tecnología avanza muy rápidamente, hacia 1984 u 85 aparecen los primeros catéteres sobre la guía, con menor perfil caben un catéter guía 7 Fr y la guía ya es manejable por el operador, se puede rotar y dirigir independientemente del catéter (stereable), aparecen guías de 3 metros de largo que permiten el intercambio de catéteres y se desarrolla una competencia enorme con el nacimiento de más de 8 ó 10 compañías, competencia sana y que nos permitió seguir creciendo. Los siguientes años son de un desarrollo vertiginoso: la trombolisis por vía endovenosa es el tratamiento de elección en las primeras 8 horas de infarto agudo del miocardio, Lababidi describe la valvuloplastia pulmonar con balón como tratamiento de la estenosis pulmonar, Peter Block e Igor Palacios realizan la valvuloplastia mitral, Alan Cribier trabaja en valvuloplastia aórtica con balón y de la misma manera se empieza la tratar la coartación de aorta. El desarrollo tecnológico en todos estos aspectos también es rápido, mejores catéteres de menor perfil y tamaño, mejores sistemas de insuflación, mejoría en los equipos de ecocardiografía y enorme aprendizaje del diagnóstico por imagen de la anatomía valvular para establecer los mejores indicaciones de tratamiento percutáneo de acuerdo de las diferentes valvulopatías.
Ya en 1984 en la Clínica Shaio trabajábamos en todas éstas técnicas, especialmente en valvuloplastia mitral y pulmonar con balón, ya que la estenosis mitral y la pulmonar eran patologías frecuentes; menor incidencia y mayor controversia presentaban la coartación de aorta y los pacientes con estenosis aórtica calcificada en clase funcional III a IV eran menos. 1985 fue un año que permanece en nuestra memoria. Gracias a Orlando corzo, en febrero visita Andreas Gruentzig Bogotá y hace un minicurso en el Hotel La fontana en Bogotá. Desafortunadamente en Septiembre del mismo, a temprana edad, fallece en un accidente de aviación. Y es una casualidad que el mismo año, con pocos meses de diferencia, mueren Charles Dotter, Godofredo Gensini y Charles Mullins, todos ellos hemodinamistas pioneros. En el mismo año se lleva a cabo el Congreso de Cardiología de Santa Marta con sesiones dedicadas al intervencionismo; no es anecdótica la presentación de Orlando Corzo de tromboaspiración (y él la llamó así) de un trombo en la coronaria derecha con el catéter guía y los primeros casos de angioplastia en infarto agudo.
Es de resaltar que la Cardiología intervencionista ha permitido el trabajo en equipo, la colaboración y unión de los diferentes grupos y es así como en 1986 los grupos del Hospital Militar con Germán Gómez y Orlando Corzo y la Clínica Shaio nos unimos ante el ofrecimiento de Igor Palacios de conseguir 8 dispositivos de Clamshell para cierre de ductus arterioso. Cada centro consiguió cuatro paciente de bajos recursos y en los dos laboratorios durante dos días se hizo un curso y aprendimos a cerrar los ductus de manera percutánea. Igor Palacios, uno de los padres de la valvuloplastia mitral con balón nos ayudó enormemente en el desarrollo de la técnica y en su servicio en Boston nos enseñó a mejorar resultados. Bajo la tutoría de Carlos Macaya aprendimos la técnica de aterectomía rotacional con Rotablator, en Scripps Clinic aprendimos aterectomía direccional, llegó el ultrasonido endovascular y todo gracias al ánimo de compartir experiencias y enseñar todos los secretos que nos heredó Gruentzig. Sin embargo, la angioplastia coronaria con balón tiene un “talón de Aquiles”: la restenosis que llegó a ser hasta del 40%. Por eso desde 1986 Ulrich Sigwart y Jacques Puel en Touluse empiezan a trabajar en un sistema de soporte interno y desarrollan los stents, simultáneamente con Palmaz en Texas y en 1992 Eduardo Souza y Schatz implantan el primer stent en humanos en Sao paulo. Solo reciben la aprobación de la FDA hasta 1994. En ese año notros implantamos los primeros stents en 3 perros y 4 terneros como parte de la tesis de grado del Dr. Daniel Isaza, stents desmotados de Palmaz Shatz, todos los animales sobrevivieron.
En 1990 nace otra parte de la historia: SOLACI. Marco Antonio Martínez, nombrado Jefe de Hemodinamia en el Instituto Nacional de Cardiología de México, que venía realizando un curso anual de angioplastia coronaria con invitados de Estados Unidos, refiere que durante los cursos los pacientes salían muy bien, pero una vez el grupo intentaba un procedimiento ellos solos se complicaban y perdían la credibilidad ante los cardiólogos. Era 1989 o 1990 y ya en Latinoamérica la angioplastia era una práctica aceptada y con buenos resultados. Entonces Martínez-Rios hace un curso con invitados latinos solamente, Argentina, Chile, Brasil, Venezuela, Perú y Colombia y el curso es exitoso, los casos en vivo salen muy bien, repite el curso de manera anual y empieza a llevar profesores invitados latinoamericanos a trabajar en el Instituto durante una o dos semanas con buenos resultados. Entonces propone formar un inicialmente un grupo de Cardiólogos Intervencionistas Latinoamericanos GLACI y en 1992 se consolida SOLACI de la cual tuve el honor de ser presidente en 1995 y hacer el tercer congreso en Bogotá en 1996. Igualmente Colombia participa en la formación de la Sociedad Latina de Cardiología Pediátrica y en diciembre de 1996 realizamos el Congreso de esa Sociedad en Cartagena. Después viene lo que ya es el presente y el futuro de la Cardiología intervencionista, de la cual todos los cardiólogos intervencionistas son arte y parte. El cierre de defectos interauriculares, los stents carotídeos, el tratamiento de la aorta torácica y abdominal, el cierre de la auriculilla izquierda, las válvulas percutáneas, Mitra Clip, sistemas de hemostasia percutánea, etc. Etc. El armamentario es enorme y los resultados en el manejo de patología tan diversas igualmente son sorprendentes.
Finalmente, ¿qué hemos aprendido en éstas tres décadas largas? 1. A ser muy autocríticos, a no pasar entero e interrogarnos sobre las indicaciones, no por resultados inmediatos, sino por el devenir a largo plazo de nuestros pacientes y la mejor forma de cambiar la evolución de la enfermedad. Lo perfecto es enemigo de lo bueno pero cuándo va a ser suficiente intervenir? 2. El trabajo en equipo y la colaboración sin envidias ni mezquindades para traspasar toda nuestra experiencia y trucos a nuestro colega o alumno. Enormes y bellas amistades hemos construido alrededor de la mesa de Hemodinamia y muchas enseñanzas hemos recibido. 3. La cardiología, por la alta incidencia de enfermedad cardiovascular, ha desarrollado enormes estudios multicéntricos y ha sido el motor para el desarrollo de la bioestadística en vivo y en directo, metaanálisis, estudios prospectivos, etc. 4. Todo esto ha hecho que sea una especialidad donde el método científico y los resultados honestamente conseguidos sean el motor de nuestro trabajo diario y hayan cambiado el devenir de las enfermedades cardiovasculares.
Autor. Dr. Alberto Suárez Nitola
His_card_inter.pdf (colegiodehemodinamia.org) http://colegiodehemodinamia.org/images/memorias/XIIsimposio/His_card_inter.pdf
