Historia de la Vasculitis

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La historia inicial del conocimiento de las vasculitis empieza cuándo las patologías vasculares como los aneurismas de las arterias periféricas fueron descritas por Claudius Galeno, este autor planteo su origen iatrogénico en su libro “De Tumoribus praeter naturam”. Este tema fue discutido en el auditorio Cesar A. Pantoja, por los academicos Antonio Iglesias Gamarra y Jorge E. Maldonado. Puede verse el video de la conferencia en esta pagina, seccion de videos. A pesar de ser común en la práctica médica el conocimiento de las arterias, estos vasos se conocen clásicamente por su pulsación, y a través de las clásicas enfermedades emergentes del siglo XVI, surge la sífilis en Europa y los aneurismas aórticos sifilíticos fueron las primeras descripciones de patologías arteriales realizadas en 1554 por el profesor de la universidad de Montpellier, Antoine Saporta, debido al gran auge del conocimiento de la anatomía mórbida y las disecciones anatómicas durante este siglo.

En la segunda mitad del siglo XVII, se describieron algunos conocimientos relacionados con la patología vascular en la ciudad de Schaffhausen a la orilla del Rhin, especialmente por el profesor Johann Jakob Wepfer (1720- 1795) y sus dos estudiantes Johann Conrad Brunner (describió las glándulas duodenales) y Johann Conrad Peyer (describió las placas linfoides a nivel intestinal), quienes lograron darle brillo a la incipiente facultad de medicina de la Universidad de Basilea. Wepfer, en el pequeño pueblo de Schaffhausen se adelantó a su tiempo y obtuvo la autorización de practicar autopsias a los pacientes que murieron en dicho hospital en 1647, y 11 años después, en 1658, describió que la causa de la hemorragia cerebral se originaba por un accidente cerebro-vascular y especulaba que su propia aorta estaba calcificada. Su yerno Brunner, al practicarle la autopsia a Wepfer, quien murió a la edad de 75 años por una insuficiencia cardiaca, encontró entre sus hallazgos la aorta calcificada, por ello Wepfer y Brunner fueron los primeros en describir la arteriosclerosis, y pensaban que esta patología era de tipo inflamatorio.

Así, surge el origen del conocimiento de la arteriosclerosis como una patología de tipo inflamatorio; sin embargo, esta afirmación no se realiza a finales del siglo XX, sino en la mitad del siglo XVII e inicios del siglo XVIII, por algunos investigadores de la época como Albrecht Haller en Berna en 1755 y Marie-F-X Bichat en París. Este último planteaba que de 7 a 10 individuos estudiados, mayores de 60 años, tenían depósitos calcáreos en sus arterias, de acuerdo a su libro “anátomie générale appliquée a la physiologie et á la médecine” en 1802.

A medida que la anatomía se aproximaba a la medicina clínica, de acuerdo a una frase de Virchow “Der anatomische Gedanke in der Medizin”, surge la figura grandiosa de Giovanni Battista Morgagni en Padoba (Italia) quien a los 79 años en 1761 publica su libro “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis”, donde analiza muchas de sus observaciones clínicas relacionadas con la anatomía y entre sus hallazgos describe la rotura espontánea de un aneurisma aórtico que se había disecado a través de la piel, alrededor del esternón, por un proceso de incremento de la presión arterial. Con esta descripción se empezaron a relacionar las lesiones orgánicas, como causa de síntomas y signos de enfermedad, y cuyo proceso patológico, hasta entonces oscuro, empezaba a dilucidarse.

La descripción de la aorta de Wepfer al relacionarla con depósitos calcáreos y depósitos grasos, se acercaba a la patogénesis de la arteroesclerosis y de acuerdo al concepto imperante de la época, sobre el origen inflamatorio de las enfermedades, la arteroesclerosis se empezó catalogar como un proceso inflamatorio. A finales del siglo XVIII John Hunter de Londres, en 1794 empezó a describir la inflamación de los vasos sanguíneos y fue el primero en describir la inflamación de las venas y reconocer la pared muscular de las arterias. Hunter9 también describió que el origen de los aneurismas no solamente estaba relacionado con la debilidad de la pared arterial, sino con una “enfermedad” relacionada con las arterias y especialmente relacionadas con la inflamación que él denominó “coágulo linfático” que posiblemente era el origen de la descripción de los depósitos de fibrinógeno.

Este concepto de inflamación de los vasos, se difundió en Europa y las fiebres persistentes o intermitentes se plantearon como si fuesen una inflamación de las arterias. En el hospital general de Viena se empezaba a utilizar el microscopio y Johann Peter Frank10, quien inicialmente trabajaba en Padua y luego en Viena, por primera vez, en 1794, describe el enrojecimiento y la inflamación de la pared interna de las grandes arterias, venas y corazón en los pacientes con fiebre intermitente. Este tipo de información se mejoró aún más en París, donde Broussais y Bouillaud denominaron angiocarditis a todos los problemas relacionados con la fiebre intermitente, especialmente la fiebre reumática y así se iniciaba un siguiente paso en la historia de la medicina y es el paso de la antigua medicina de los síntomas a la medicina de las lesiones. François Joseph Broussais, discípulo del gran maestro Philippe Pinel, en su libro Histoire des Phlegmasies Ou Inflammations Chroniques, publicado en 1808, comenzó a desmontar la teoría de su maestro Pinel sobre las fiebres esenciales.

En 1816, en su libro examen de la doctrine medicale generalement adoptée, ataca a toda la medicina desde Hipócrates hasta la medicina francesa, italiana, alemana, inglesa, y española de comienzos del siglo XIX, denuncia el carácter ficticio de las fiebres esenciales y desmonta el ontologismo de la nosología sistemática y expone los fundamentos de la “Nueva Medicina” que él denomina medecine physiologique. Bouillaud acuñó él termino “arteritis reumática” en 1840 para la fiebre reumática, pero esta evidencia histológica puede ocurrir en otras patologías reumáticas. Este término “arteritis reumática” lo siguieron citando investigadores de la talla de Lemaire en 1864, Fernet en 1865, de Fajole en 1866, Lelong en 1869, Lecorché en 1869, Guéneau de Mussy en 1874, Legroux 1884, Huchard en 1892, Hanot en 1894, Brault en 1896, Astier en 1897, Blot en 1898, Besson en 1900, Queuille en 1906, Barie en1905 y en 1913, realiza un resumen de los datos mencionados anteriormente. En la literatura alemana la arteritis reumática fue descrita por Wiesel y Löwy en 1913, donde se comenta que la fiebre reumática aguda no sólo compromete el endocardio sino también a las arterias. Fahr en 1921, describió el compromiso de las arterias renales en las enfermedades reumáticas, con material fotográfico de lesiones granulomatosas peri-arteriales, que es difícil de asociar a una artritis reumática o a una poliarteritis nodosa.

En la literatura, norteamericana o hispanoamericana muy poca información existe o casi ninguna, excepto, en algunos informes de Mallory32 en su libro de histología patológica publicado en 1914 sobre arteritis asociada a algunos procesos infecciosos. Otras descripciones de algunos estudiosos de las vasculitis son algunas anotaciones de Antonio Maria Matani en 1761, donde informó sobre un paciente con múltiples aneurismas en una forma generalizada; la descripción de Johannes Gottlieb Michaelis en 1785, quien informa el caso de un paciente hombre, que desde niño presentó varios aneurismas en el brazo izquierdo y la descripción de Philippe-Joseph Pelletan en 1810, quien describió un paciente que murió por su patología vascular y se le documentaron 63 aneurismas arteriales. Algunos autores como Dickson, Lie y Matteson, han intentado asociar estas descripciones a los primeros casos de periarteritis nodosa; pero las descripciones clínico-patológicas no son muy claras ya que podría tratarse de displasias fibrosas, sífilis u otra patología vascular – arterial, pero tampoco se podría descartar que fueran casos de poliarteritis nodosa (PAN).

Lo que no puede pasar desapercibido para las futuras generaciones médicas es la discusión que en nuestro criterio tiene lugar en Viena y Berlín a cargo de dos grandes médicos como Karl (más tarde Freire Ovni) Rokitansky, el gran patólogo vienés que introdujo el microscopio para el estudio de las patologías y de las patogénesis de las enfermedades; este investigador planteaba que el origen de la arteroesclerosis, (término que acuño Johann Friedrich Lobstein en 1833 en Estrasburgo), se debía al depósito de un material que se originaba en la sangre y él lo denominaba como “Auflagerung” y que la arteritis, de acuerdo al concepto predominante de la época sobre inflamación, se origina en la capa externa o adventicia o “Ringfaserschicht”, que compromete la media y no se originaba en la íntima o “Zellscheide”, la cual no tiene vasos nutrientes, por lo tanto el proceso inflamatorio está relacionado por un mecanismo de permeación del exudado.

Este concepto de Rokitansky es el que se está planteando actualmente para explicar la patogénesis de la arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu. La otra versión para explicar el proceso “inflamatorio” de la arteriosclerosis fue dada por Rudolf Virchow quien trabajó en Würzburg y Berlín sobre la teoría celular, y explicaba que este proceso tenia varias etapas y que la íntima respondía a un proceso irritativo y, en 1847, él denominó a este proceso como endoarteritis crónica sine nodosa. El mismo Virchow encontró muchos ejemplos de inflamación de la íntima, especialmente en la interfase íntimamedia en experimentos en animales y generó el concepto que la inflamación pudiese generarse en esas capas arteriales. Los conceptos de Rokitansky y de Virchow no generaron la atención de las generaciones siguientes, posiblemente por el concepto de su mejor discípulo, Julius Cohnheim, citado por Koelbing quien planteó la noción que la arteroesclerosis era una alteración de tipo degenerativo. Este concepto fue apoyado por otros patólogos de la época como Richard Thoma y Félix Marchand5.

Hoy día aceptamos que la arterioesclerosis es un proceso inflamatorio. En 1845 dos investigadores extraordinarios, Hermann Lebert y Julius Vogel, relacionan la hipercolesterolemia con la arteriosclerosis. Hans Ulrich Hofer, al tratar de investigar sobre la patología de la arteroesclerosis, pudo basarse en el libro de Joseph Hodgson “Treatise on the diseases of arteries and veins” publicado en Londres en 1815, en donde se describe la mesoaortitis sifilítica como un proceso inflamatorio crónico, mientras la patología de la arteriosclerosis no era clara, hasta que la describieron Rokitansky y Virchow. Este libro de Hogdson tiene una connotación histórica importante; es el primer libro donde se describió, por primera vez, una vasculitis de vasos grandes o arteritis; además, este libro, analiza algunos conceptos relacionados con inflamación no sifilítica, donde Hodgson encuentra compromisos de la íntima de las arterias. Pero lo que llama la atención en el libro es la descripción de un paciente que procede de Jamaica y consultó en Londres por una bronquitis y neumonía, que se complicó posteriormente con una vasculitis séptica de la arteria subclavia izquierda.

Finalmente en el libro de Hodgson se empezó a dilucidar la diferencia entre la aortitis sifilítica y la arteroesclerosis, ya que este autor encontró depósitos calcáreos en la íntima y en la unión de la íntima y de la capa media. Pero el verdadero conocimiento de las primeras descripciones de la historia de las vasculitis se inicia con los primeros informes sobre vasculitis de pequeños vasos, especialmente con las descripciones de la púrpura, donde hubo mucha confusión que incluso ha persistido hasta el siglo XX. Al estudiar el artículo de Harold W. Jones y Leandro M. Tocantins del Departamento de Medicina del Jefferson Medical College en Filadelfia, sobre la historia de la púrpura hemorrágica, se entrelazan la descripción de la púrpura vascular, de la trombocitopenia y de la púrpura palpable que se observa en las vasculitis leucocitoclásticas. Este documento histórico, descrito en enero 13 de 1932, es una joya de la historia de la medicina. De acuerdo a la revisión de Dedekind sobre la etimología de la palabra púrpura, se considera como una palabra latina derivada de la palabra griega porphyra designación que se obtuvo de un molusco (púrpura lapillus) por el color que emanaba. Esta palabra se utilizó por muchas centurias en Grecia y en Roma para designar el color púrpura y sólo se empezó a utilizar aplicado a una enfermedad en el siglo XVI47.

La palabra petequia fue utilizada por Hipócrates en las descripciones de la fiebre de Tracia y Tesalia, donde menciona dicha palabra como relacionada con una fiebre petequial o con el escorbuto; también existen algunas descripciones de Celsus, Galeno y Aetius pero al parecer relacionadas a un proceso infeccioso. En el siglo XVI la palabra púrpura se empezó a relacionar con enfermedades infecciosas de tipo febril, como la fiebre tifoidea y las plagas que emergieron en esas épocas, Porchon describió en 1688 sobre la púrpura relacionada con el sarampión y la viruela a finales del siglo XVI y comienzos del siglo XVII, específicamente en 1700. La expresión “púrpura sine febre”, “petechiae sine febre” empieza a utilizarse y podrían ser las primeras descripciones de la púrpura palpable. El término púrpura hemorrágica fue acuñado por ese extraordinario dermatólogo inglés, Robert Willan, en la primera edición de su libro “On Cutaneous Diseases” en 1808, y no por GG Bauer quien publica su tesis sobre “púrpura hemorrágica” en 1824. La primera descripción de la púrpura independiente de la fiebre, fue realizada por Amatus Lusitanus, un médico por tugués que estudió en la Universidad de Salamanca en su trabajo “Curationum medicinalum” en 1557, donde describe el “Morbus pulicaris absque febre”.

Posteriormente Severus Eugalenus en 1658 describe la púrpura relacionada con el escorbuto y Laz Rivierus en la “Praxis Médica” en 1658 describe la púrpura relacionada con la peste. Paul Gotllieb Werlhof, médico del rey Jorge II de Inglaterra, describe en 1735 la morbus maculosus Werhofii o la morbus maculosis hemorrhagicus. No es claro si Werlhof revisó la clasificación de Hornung realizada en 1734 en la cual dividía a la púrpura en 3 grupos: Simple, febril y escorbútica. Willan en 1801 analiza la descripción de Werlhof y la historia de las púrpuras realizada por Raymann en 1752. Las contribuciones de Robert Willan sobre el estudio de las púrpuras no se le ha dado todo el valor como corresponde, teniendo en cuenta que este dermatólogo inglés fue quien empezó a dilucidar y a clasificar las entidades médicas relacionadas con las púrpuras. Willan fue el primero en describir las manifestaciones abdominales, la enterorragia, la anasarca y la púrpura, condición que se denominó más tarde como púrpura de Henoch, nombre que le debía corresponder a Robert Willan. Willan en 1801 clasificó a las púrpuras en simples, hemorrágicas, urticarianas y contagiosas, y fue quien acuñó el término púrpura hemorrágica. Schönlein, en 1829, analizó varios casos de púrpura con manifestaciones articulares y divide la púrpura en 3 grupos; púrpura hemorrágica o peliosis werlhofii, peliosis senil y la peliosis reumática, pero Henoch, en 1868, fue el primero en plantear que el término peliosis reumática no es adecuado y que tampoco a este tipo de púrpura asociada a artritis, dolor abdominal, vómito y hemorragia intestinal se le debe denominar púrpura hemorrágica; así, de esta forma, en los cinco niños en quienes describe esta sintomatología, este autor plantea la púrpura palpable como una de las manifestaciones de vasculitis de los pequeños vasos. Henoch, también en 1887, describe la púrpura fulminans asociada a la meningitis.

Previa a la descripción de Schönlein en 1829 y de Henoch en 1868, William Heberden, en 1801, describe la púrpura palpable. Willan no describió la arteritis asociada a la púrpura, en cambio Heberden informó acerca de dos niños, uno de 4 y el otro de 5 años en su artículo “Commentary the Marlbaun” en 1801 y en “Commentary on the history and cure of diseases” en 1802. En ambos casos describe la púrpura palpable en la región glútea, en los miembros inferiores y la arteritis asociada de tobillos y rodillas. Describió además el compromiso abdominal, la hemorragia y la hematuria; en ambos casos, la enfermedad fue autolimitada, pero en el niño de cinco años, la enfermedad tuvo una duración mayor. En 1808, Robert Willan describió un caso similar, Clement Olivier, en Angers, describe en 1827 la asociación entre púrpura y dolor abdominal; por lo tanto, la púrpura de Henoch-Schönlein, debería denominarse síndrome de Heberden-Olivier-Willan, sin desconocer la importancia de Henoch y de Schönlein. El reconocimiento de esta patología como una sola entidad se inició con la descripción, en 1837, de Johann Lukas Schönlein en Würzburg y finalmente con la descripción de Eduard Heinrich Henoch en 1874, en Berlin. Ambos autores describen el Rash como macular, pero no siempre purpúrico. Henoch, también en 1899, reconoce que la enfermedad no siempre es limitada y que puede ocasionar una afección renal y la muerte. Eduard Henoch nació en Berlín en 1820 y recibió su grado de doctor en la universidad de Berlín; en 1843, fue asistente de su tío Heinrich Moritz Romberg, el famoso neurólogo, pero Henoch se interesó por la pediatría y fue uno de sus abanderados.

En 1860 estableció la clínica de pediatría, previamente lo habían nombrado “ausserordentlicher Professor”. Sus publicaciones fueron Clinic of Abdominal Diseases, en 1852; Essays on children’s Diseases en 1861; Lectures on Pediatrics le dio gran reputación por ser uno de los grandes libros de pediatría de su época. Murió en Dresden en 1910 a los 90 años. William Osler, uno de los médicos anglosajones más importantes de su época, en 1914 describió la asociación de las lesiones viscerales y la púrpura, algunos de estos casos resultaron ser lupus eritematoso sistémico; describió además la similitud entre esta enfermedad y la enfermedad del suero. El artículo de Osler titulado “The visceral lesions of purpura and allied conditions” analiza en una forma magistral prácticamente todas las manifestaciones clínicas y las complicaciones del síndrome de Henoch-Schönlein, además documenta históricamente que una de las mejores descripciones, es la de Willan en su libro ya mencionado, y los otros autores que Osler asoció con esta púrpura fueron Oliver (d-Angers), Henoch en 1874 y Couty en 1876, el relato del compromiso abdominal por Dush y Hench en el Henoch-Festschrift de Berlín en 1890 y la descripción de la enfermedad en 1909 en el Index Catalogue of the Surgeon General´s Library.

En esta última descripción se dice que la enfermedad no sólo afecta los niños, sino los jóvenes y la tercera edad; se analiza en forma detallada la púrpura, la extensión del compromiso cutáneo, como la presencia de úlceras, el compromiso visceral amplio, documenta el compromiso abdominal, neurológico, renal, cardiaco y pulmonar. En 1915, Eugen Frank de la escuela de Breslau denominó este síndrome como púrpura anafilactoide, pero no pudo establecer la asociación con un proceso alérgico. Eduard Glanzmann en 1920 fue el primero en acercarse a una etiología y desarrolla la teoría de que la infección y la sensibilización podrían ser la causa de una púrpura anafilactoide secundaria a una infección y a una escarlatina. Douglas Gairdner en una revisión excelente publicada en el “Quarterly Journal of Medicine” planteó que la púrpura de Henoch Schönlein, la nefritis aguda, la fiebre reumática y la PAN podrían tener una pato-etiología común y estar asociadas a una reacción antigeno-anticuerpo que ocurría a nivel del endotelio de los vasos sanguíneos. Creemos que después del conocimiento histórico de las vasculitis de vasos de pequeño calibre, las vasculitis de grandes vasos de tipo inflamatorio, no infeccioso como la sífilis siguieron en su orden, en su descripción histórica y así fue como Robert Adams citado por Reaves y Deutsch, en 1827, fue el primero en describir el síndrome del arco aórtico en un médico de 68 años de edad, quien presentó ausencia de pulso, después de un dolor torácico; a la autopsia se le encontró una avanzada enfermedad coronaria. No mencionó aortitis, ni compromiso del tronco braquio-cefálico; no dudamos en plantear que este fue un caso de artero-esclerosis avanzada. Muchos investigadores le atribuyen a Davy y a Savory la descripción de la arteritis de Takayasu, enfermedad que lleva el nombre del oftalmólogo japonés, quien la describió en 1908, pero de acuerdo al estudio detallado de tipo histórico de Fujio Numano, publicado en la revista Lancet y en el International Journal of Cardiology, sobre la primera descripción de esta enfermedad, esta se remonta a los informes del profesor Rukushu Yamamoto en 1830, al revisar la documentación de sus casos de la consulta privada que tituló “Kitsuo Idan”. Yamamoto describió un paciente hombre de 45 años quien tenia fiebre, y un año después presentó ausencia del pulso radial en un brazo y debilidad en el otro.

Posteriormente no se pudieron palpar las arterias carótidas, el paciente se deterioro y empezó a perder peso, disnea y murió súbitamente 11 años después. En la historia de las vasculitis idiopática realizada por Eric L. Matteson profesor de la Mayo Clinic y en homenaje a sus profesores Doyt L. Conn y Gene G. Hunder publicado en 1999, el autor menciona que el profesor de anatomía de la universidad de Padua, Giovanni Battista Morgagni en 1761 describió una mujer de 40 años, quien tenía ausencia del pulso radial, 6 años antes de su muerte; a la autopsia, la arteria radial aparecía normal, la aorta proximal se encontraba ectásica, pero la aorta abdominal se encontraba estenótica. La íntima de la aorta se encontraba amarilla y calcificada, a pesar de no existir evidencia microscópica, sólo se puede especular que posiblemente sea el primer caso de arteritis de Takayasu. James Davy un médico de la armada inglesa, e inspector asistente de los hospitales de la armada, describe dos pacientes hombres de 55 y de 36 años. El primero consultó al Dr. Davy a los 49 años por dolor en el hombro izquierdo y 4 años después le encontró compromiso de su pulso radial y emaciación. Durante éste tiempo tuvo vértigo y obstrucción del arco aórtico, no se palparon los pulsos del cuello, axila, muñecas y posteriormente desarrolló un aneurisma del arco aórtico; a la autopsia, se le encontró una rotura de un gran aneurisma del arco aórtico, y casi todos los vasos de gran calibre se encontraban estenosados. El segundo paciente de 36 años, consultó al hospital de la armada en Malta por un síncope y perdida de la visión, no se le palparon los pulsos en las arterias branquiales y radiales. El paciente murió súbitamente el 2 de junio de 1834, a los 18 años de su primer síntoma; se le practicó autopsia y se encontró una dilatación del arco aórtico, engrosamiento y opacidades de la íntima y de la media. Se encontró además una obstrucción de las arterias subclavia y carótida izquierda, a pesar de algunas objeciones al primer caso, que se consideró como una arteroesclerosis, el segundo caso no representa ninguna anomalía congénita, ni ninguna displasia arterial, sino que pudiese ser uno de los primeros casos de arteritis de Takayasu, informada en la literatura médica. Posterior a esta descripción se encuentra la realizada por William Savory quien informó el caso de una paciente de 22 años quien consultó al hospital St. Bartholomew de Londres en 1854. Cinco años antes, la paciente presentó síntomas vagos, convulsiones y posteriormente ausencia de los pulsos a nivel del cuello y de las extremidades superiores; durante los 13 de meses de hospitalización, la paciente presentó una perdida de la visión a nivel del ojo izquierdo y una úlcera grande en el cuero cabelludo, este caso fue el primero en la literatura médica en comprometer el cuero cabelludo. En la autopsia se observó una estenosis de la aorta y sus ramas, no se observaron aneurismas.

A pesar de la descripción del profesor Yamamoto sobre la arteritis de Takayasu, en los aspectos clínicos, las observaciones de Davy y de Savory no sólo describen los aspectos clínicos sino la patología de la entidad. Uno de los médicos afortunado, ya que su nombre lo lleva una arteritis bastante reconocida, es Mikito Takayasu, quien realmente no fue quien describió el cuadro clínico de la enfermedad, sino que lo que hizo fue presentar una joven mujer con una retinopatía isquémica crónica en el XII congreso de la sociedad japonesa de oftalmología. Richard Judge y cols en 1962, tradujeron el artículo de Takayasu y la discusión a raíz de la presentación del caso clínico. Takayasu lo que describió fueron los dos anillos de anastomosis circular alrededor del nervio óptico con una distancia de 2 mm. Después de la presentación de Takayasu, otros dos oftalmólogos presentes en la reunión, participaron de la discusión. Estos dos oftalmólogos Onishi y Kagosha describieron los mismos hallazgos de Takayasu, pero notaron en sus pacientes, la ausencia de los pulsos radiales. La enfermedad recibió una serie de nombres y de epónimos que describieron la enfermedad en diversos países del mundo, por la que Yasuzo Niimi de Nagoya, sugirió denominar la enfermedad de Takayasu, pero también la enfermedad pudiese llamarse de Davy-Savory o enfermedad de Onishi-Kagosha. Una de las vasculitis en que mejor se ha analizado su historia es la panarteritis nodosa, ya que ésta se ha venido dilucidando desde finales del siglo XIX, a raíz de la información publicada por la literatura alemana y especialmente por Hans Eppinger, profesor de patología y anatomía en Graz (Austria) quien describió un artículo muy interesante sobre anatomía y patología de los aneurismas en 1887 y mencionaba los estudios de los precursores, como Morgagni, Monro, Hunter, Palleta, Broco, Lebert, Virchow, Scarpa, Lobstein, y Cruveilhier. El estudio de Carnegie Dickson de la Universidad de Edinburgo, una de las más importantes del mundo en el siglo XVII, introdujo el término de poliarteritis nodosa en la literatura inglesa en 1908. Dickson realizó una descripción cronológica de esta vasculitis, por ello, es la vasculitis en la que mejor se ha escrito su historia.

Distingue la periarteritis nodosa que sólo compromete la capa externa de las arterias como la llamaba el patólogo Maier y la denominó poliarteritis nodosa aguda, como lo sugirió Enrico Ferrari de Trieste en 1903, debido a que esta arteritis se asociaba a nodulosis que comprometía las arterias de mediano calibre, debido a un proceso inflamatorio localizado, destructivo y proliferativo que ocurre en toda la pared de los vasos. Así como Dickson popularizó el término en la literatura médica inglesa, Hermann Beitzke lo hizo en la literatura médica alemana. La doctora Pearl M. Zeek, de la universidad y del Hospital de Cincinnati en unos estudios interesantes y críticos, sobre periarteritis nodosa, analiza en periodos históricos su conocimiento y en su artículo publicado en 1952 demuestra que Rokitansky había descrito este tipo de vasculitis. Previamente lo habían confirmado Eppinger, Fletcher, Veszprémi y Jancsó, Ferrari, Dickson y Lamb. Iglesias Gamarra y colaboradores y Lie, más recientemente, también lo confirmaron. La misma evidencia histórica la realizaron William H. Harris y Andrew V. Friedrichs de la universidad de Tulane en 1922. Huldrych M. Koelbing de la universidad de Zurich y especialmente Eric L. Matteson, quien analiza el artículo original de Adolf Kussmaul y Rudolf Maier en 1998 y en 1999, analizan los aspectos históricos de la poliarteritis nodosa y confirman lo que los autores antes mencionados habían planteado que Karl Von Rokitansky el gran patólogo vienes en su libro “Ueber einige der wichtigsten Krankheiten der Arterien” (sobre algunas de las más importantes enfermedades de las arterias) en 1852 informó sobre la presencia de lesiones aneurismáticas con nódulos en las arterias de una autopsia de un paciente de 23 años que trabajaba como zapatero.

La historia de Wenzel Plohner, nombre del paciente que describió Rokitansky se remonta al 6 de noviembre de 1848, cuando fue admitido al hospital por una historia clínica de 5 días de evolución con diarrea, enterorragia, fiebre y dolor abdominal. El paciente murió casi dos meses después de los síntomas, el 12 de enero de 1849; Rokitansky le practicó la autopsia, pero no examinó la histología; a grosso modo, analizó el corazón, las arterias coronarias, el hígado y el árbol mesentérico arterial; le llamó la atención la presencia de aneurismas en el sistema vascular arterial, con la excepción de la aorta, sus ramas principales y las arterias cerebrales. Describió los aneurismas cerca de las ramificaciones y la disección de los aneurismas por rotura a nivel de la pared de la íntima y de la media. Treinta y cinco años después Hans Eppinger en 1887 profesor de anatomía y patología en Graz (Austria), analizó los aspectos macro y microscópico de los especimenes del intestino delgado y de las arterias coronarias descritas por Rokitansky. Eppinger al iniciar su estudio lo primero que planteó fue realizar una apología al gran maestro de la patología y no a criticarlo, ni a refutar sus estudios sobre el paciente Wenzel Plohner; lo primero que analizó fue la patogénesis de los aneurismas y contradijo a Rokitansky, al observar que toda la pared de los aneurismas estaba comprometida y no sólo la íntima.

Al revisar la histología, describió un engrosamiento de la íntima con depósitos celulares y disrupción de todas las capas (medias, elásticas y adventicia) con múltiples focos de células y fibras. Hans Eppinger, alumno de Rokitansky, fue uno de los primeros en analizar la etiopatogenia de los aneurismas y describió las causas de los aneurismas espontáneos, no asociado a causas externas de la siguiente manera 1) Paresia de los nervios vasomotores y laxitud de la pared arterial. 2) Inflamación no ateromatosa de la pared arterial. 3) Rotura espontánea de la íntima y de la media. 4) Proliferación membranosa de la íntima, que ocasiona alteración de la media y de la adventicia, como se informó asociada al primer paciente Wenzel Plohner con poliarteritis modosa. 5) Debilidad de la adventicia. Eppinger, al revisar la histología del paciente Wenzel Plohner 35 años después, entendió los aspectos inflamatorios de la formación de los aneurismas como lo había hecho Maier. Eppinger los clasificó en aneurismas congénitos, aneurismas parasíticos o infecciosos y aneurismas simples. En 1887, cuando Eppinger describe la revisión de los especimenes del caso de Rokitansky, los leucocitos no se habían descrito en ese período histórico, por ello no se mencionan en la descripción. Eppinger y Rokitansky plantearon que la causa de los aneurismas es una debilidad congénita de la elástica. En el artículo de Eppinger no se menciona la descripción de Kussmaul y Maier.

El artículo que generó la apertura del conocimiento de la poliarteritis nodosa, fue la descripción clásica del internista Adolf Kussmaul y el patólogo Rudolf Maier en Freiburg, del paciente Carl Seufarth de 27 años, sastre de profesión, quien consultó por presentar síntomas agudos de fiebre, mialgias, mononeuritis múltiple, dolor abdominal y proteinuria. Fue hospitalizado en el servicio del profesor Kussmaul, al salir del hospital, fue aprehendido por la policía por pedir limosna. Fue hospitalizado nuevamente durante 1 mes, y falleció por su cuadro clínico general; 3 días antes de su muerte presentó nódulos en el tejido subcutáneo a nivel de la piel del tórax y abdomen. A la autopsia se observaron nódulos a lo largo de las arterias del hígado, corazón, coronarias, mesenterio, estomago, riñón, bazo, diafragma, músculos y tejido celular subcutáneo. El examen microscópico demostró que la íntima de las arterias comprometidas estaba normal, mientras que la capa media y la adventicia mostraron una inflamación importante. A nivel renal, se observaron cambios parecidos a la enfermedad de Bright aguda, documentaron compromiso de las arterias interlobulares. Kussmaul y Maier atribuyeron los cambios en las arterias a un proceso inflamatorio que afectaba las cubiertas perivasculares, especialmente la media y la adventicia y observaron que el proceso inflamatorio que comprometía las arterias podía involucrar los tejidos musculares y conectivos. Los autores especularon que estos cambios pudiesen estar asociados al nemátodo estrongiloide; por ello, el primer reporte de su caso, se publicó bajo el título de “Aneurysma verminosum hominis”.

Los autores describieron un segundo paciente, Landolin Faist de 28 años, quien consultó por mialgias y debilidad muscular de 3 días de evolución y compartió el cuarto con Seufarth. Presentó edema de miembros inferiores, en el uroanálisis se le documentó proteinuria, pero no hematuria. Este paciente fue el primero en la historia de la medicina en quien estando vivo se le practicó una biopsia, para definir un diagnostico de vasculitis. En la biopsia se observó degeneración granular del tejido muscular pero no vasculitis. A pesar de que algunos investigadores han tratado de darle crédito a Virchow en sus dos estudios publicados en 1847 y en el libro sobre patología celular en 1858 sobre patología arterial, éste autor lo que describió fue una “endoarteritis deformans” pero relacionada con la arteriosclerosis. Kussmaul y Maier al parecer al publicar sus dos artículos no conocían los artículos de Rokitansky, o si lo conocían no lo mencionaron en sus artículos y es posible que Kussmaul si conociera el trabajo de Rokitansky, pero no le hizo mención porque Kussmaul no lo consideraba un buen maestro. Kussmaul fue estudiante en Viena del profesor Rokitansky hasta 1847 y Wenzel Plohner consultó en 1848. Históricamente los dos artículos de Kussmaul y Maier son las descripciones clásicas del cuadro clínico y de la patología, fueron los primeros en mencionar el nombre, por lo tanto no hay duda sobre el merito de estos dos médicos y sobre los aportes para el conocimiento de esta enfermedad.

La vida de este par de investigadores vale la pena resaltarla; para ello, nos apoyamos en los estudios del profesor Matteson de la Clínica Mayo sobre Adolf Kussmaul y Rudolf Maier. Adolf Kussmaul como Hebra, Kaposi, Cazenave, Bazin, Jadassohn, Osler, Koch, Pasteur, von Behring, se constituyeron en la vanguardia del desarrollo del conocimiento médico, pero la mayoría de los estudiosos de la historia de la medicina conocen la biografía de los médicos antes mencionados, pero desconocen la de Kussmaul y la de Maier. Kussmaul nació en Graben cerca de Karlsruhe en Baden (Alemania) en febrero 22 de 1822. Su abuelo y su padre fueron cirujanos del ejercito Alemán y contribuyeron para la formación médica de Kussmaul. En 1840, a la edad de 18 años, Kussmaul inició sus estudios de medicina en la Universidad de Heidelberg bajo la dirección de los excelentes médicos fisiólogos, Jakob Henle (quien describe las asas de Henle), Johannes Müller y Franz Karl Nägele. El profesor Müller fue el gran impulsador de la fisiología en Alemania y recopiló la información de todo el saber fisiológico de la época, en su tratado de fisiología humana. Entre sus contribuciones importantes figuran la sensibilidad de la retina a los estímulos cromáticos, la ley de la energía específica de los sentidos, la descripción de los conductos de su nombre en el embrión. El interés por la fisiología ocular, desarrollada por Müller, estimuló a su alumno Kussmaul el interés por esta área y así la tesis que éste desarrolló se relacionó con los cambios de color en la retina; siendo un estudiante desarrolló el primer oftalmoscopio en 1845, pero éste no fue funcional; cinco años después Hermann L. F. von Helmolz en 1850 lo mejoró y se empezó a utilizar por los futuros oftalmólogos. Franz Karl Nägele su otro profesor, fue el que describió la pelvis de Nägele, que es la pelvis oblicua, debido a la falta de desarrollo de una de sus mitades.

Después de su grado viajó a Viena, y en esta ciudad en el Hospital General se estaba desarrollando la dermatología con Ferdinand Hebra. Posteriormente viajó a Praga bajo la dirección de Johannes Opolzer. Quiso tener de profesor a Rudolf Virchow en Berlín, pero por la guerra entre Alemania y Dinamarca (1848-1850), no lo logró y se traslada a Kadern, y luego a la Universidad de Würzburg en 1853 donde sí pudo establecer su contacto con Virchow. Fue profesor de medicina en la Universidad de Heidelberg, en la Universidad de Erlangen entre 1859 hasta 1863 y posteriormente profesor de medicina Interna en la Universidad de Freiburg en 1863 hasta 1877, y profesor de medicina Interna en la Universidad de Estrasburgo hasta 1888. En la Universidad de Erlangen trabajó al lado del patólogo Friedrich Albert Zenker y con el internista Hugo Ziemssen. En 1866, Zenker y Ziemssen fundaron la revista “Deutsches Archiv für klinische Medicin” (German Archive of Clinical Medicine o Archivos alemanes de medicina interna). Kussmaul y Rudolf Maier publicaron en el volumen inaugural de esta revista, los primeros casos bien estudiados de periarteritis nodosa. Kussmaul fue también precursor de la endoscopia, al inventar un endoscopio que utilizó para una gastroscopia, pero la carencia de una adecuada fuente de luz lo hizo fracasar.

Entre sus informes clínicos que son clásicos en la literatura médica, están las descripciones del pulso paradójico, la respiración acidótica en el coma diabético y cómo diferenciar los síntomas de la sífilis de los efectos tóxicos del mercurio. Adolph Kussmaul murió el 28 de mayo de 1902 en Heidelberg, Alemania. El otro coautor del artículo clásico sobre periarteritis nodosa fue Rudolf Robert Maier quien nació el 8 de abril de 1824 en Freiburg en Alemania. Inició sus estudios médicos en 1843 en la Universidad de Freiburg, muchos de sus contemporáneos como lo hizo Kussmaul, querían estudiar con los famosos, para ello viajó a Viena, donde se desarrollaba la gran escuela vienesa de medicina y al lado de Rokitansky, Skoda y especialmente en Würzburg con Rudolf Virchow. Éste lo entusiasmo por la patología. Regresó a la Universidad de Freiburg y completó su tesis doctoral en “Anatomie der Tonsillen” (Anatomy of the Tonssils, o Anatomía de las amígdalas) en 1853. Inició carrera como profesor de patología en 1859. En 1864 organiza y separa de la Universidad de Freiburg, el Instituto de Patología; ésta es una de las primeras decisiones de desarrollar Institutos de Investigación en algunas áreas de la medicina, Kussmaul estuvo de acuerdo con esta decisión. Por el gran desarrollo que realizó con este Instituto a Maier se le honró con el título de “Geheimrat” (Privy Councillor). Su sucesor en el Instituto, Ernst Ziegler, lo honró como un gran maestro. Maier murió en octubre 6 de 1888, a la edad de 64 años.

Paralelamente, en los diferentes centros universitarios de las ciudades de Austria y Alemania, surgen, algunos clínicos y patólogos como Paul Meyer quien en 1878 en Estrasburgo describió otro paciente con múltiples aneurismas y postuló que el origen de los mismos estaba relacionado con los incrementos de la presión arterial y observó también que la mayoría de los aneurismas se encontraban a nivel de las bifurcaciones y en los sitios de baja resistencia anatómica. No encontró compromisos arteriales a nivel pulmonar ni cerebral y sugirió el término aneurismas múltiples. En 1890 Lüpke describió un niño de 10 años, quien murió en un parque de Lùdwigsburg, los especímenes de la autopsia, fueron revisados por Jaeger en 1892, quien confirmó el diagnóstico de periarteritis nodosa. Posiblemente éste sea el primer caso de periarteritis nodosa a nivel infantil; el segundo caso lo describió Krzyskowski en Polonia en 1899 en un niño de 18 meses y Thinnes en Alemania en 1924 describió el tercer año en un niño de 9 meses de acuerdo al informe de Harry A. Wilmer del departamento de patología del Johns Hopkins. H. Morley Fletcher88, en 1892, informó el caso de un hombre de 49 años con este diagnostico y refutó el concepto de “debilidad congénita”; éste paciente cuando tenía 25 años consultó en el mismo hospital en Freiburg, donde Kussmaul y Maier describieron el primer paciente. Eppinger realizó un planteamiento diferente al asociado con un proceso infeccioso; en esta época se estaban describiendo los diferentes microorganismos, pero Fletcher planteó en las dos pinturas de su artículo, que la enfermedad compromete las arterias de tipo muscular; en la revisión de la bibliografía se incluye un caso informado por Samuel Gee del hospital St. Bartholomew, posiblemente el primer caso de la literatura inglesa, en un niño de 7 años que tenia tres aneurismas en las arterias coronarias. Fletcher, además, fue uno de los primeros en mostrar las pinturas de las lesiones arteriales a nivel macro y microscópicamente. Henry Thompson en Middlesex, en 1877, describió otro caso en la literatura médica inglesa e informó de un paciente de 20 años que trabajaba en la industria de paños, quien consultó por una enfermedad aguda caracterizada por fiebre, en hematuria, dolor abdominal y torácico; la autopsia se le documentaron varios aneurismas a nivel de las arterias cerebrales y pulmonares y vegetaciones en el endocardio; es posible que la lesión del endocardio causara el daño arterial secundario a un proceso infeccioso y sea un ejemplo de vasculitis séptica y no una poliarteritis nodosa. Clemens von Kahlden en 1894 menciona una verdadera proliferación del tejido de granulación a nivel de la adventicia que se extendía hasta la íntima, describe además que las arterias comprometidas son las de mediano y pequeño calibre; éste autor también plantea que la etiología de la periarteritis nodosa, pudiese ser de origen infeccioso.

En 1896, Graf describe otro caso y plantea el diagnóstico diferencial con la sífilis. Freund en 1899 describe el compromiso a nivel de los nervios periféricos, pero no encuentra compromiso a nivel pulmonar y detectó el material fibrinoide con una coloración especial para material eosinofílico. Hasta 1900 casi todos los casos de vasculitis se informaban como periarteritis nodosa pero a nivel macroscópico y la mayoría de los casos descritos a nivel de la microscopia ya los hemos mencionado. D. Veszprémi y Jancsón en 1903 por primera vez llaman la atención de un paciente que microscópicamente no parecía una periarteritis, pero que el diagnóstico lo hicieron a través de la patología. No es claro el diagnostico de periarteritis, en el caso de éste paciente que tan sólo tenía 14 años y sufría de unas lesiones como urticaria en los codos y las extremidades inferiores. En las pinturas del artículo se observa el aneurisma de la arteria del estómago, pero se puede especular que éste paciente podría tener una vasculitis asociada a hepatitis y a una crioglobulinemia, pero este artículo sirvió en forma importante para que Oskar Klotz en Pittsburg analizara los aspectos macro y microscópicos de 40 pacientes informados en la literatura; sólo pudo documentar la periarteritis nodosa en cinco pacientes y fue el primero en dudar del segundo caso de Kussmaul y Maier como periarteritis nodosa. Johann Mönckeberg en 1905 describió el compromiso de las arterias pulmonares en los pacientes con periarteritis nodosa, al informar un paciente hombre de 18 años con esas manifestaciones, además describió que esta enfermedad tiene una gama de manifestaciones clínicas. A Ophüls se le reconoce la segunda descripción de un paciente con compromiso pulmonar, pero al analizar las 10 características de los casos de Ophüls, algunos podrían ser pacientes con síndrome de Churg-Strauss.

El segundo informe de esta enfermedad en el Reino Unido la realiza Dickson en 1908 quien sugiere que el término periarteritis nodosa debe aplicarse al compromiso arterial de origen sifilítico, pero para esta patología el término adecuado debe ser poliarteritis nodosa, como lo había sugerido Ferrari en 1903 y quien realiza una excelente disquisición sobre por qué debe llamarse poliarteritis nodosa (P.A.N), como la seguiremos denominando a partir de esta descripción. Los artículos de Rokitansky, quien analiza la parte histórica del conocimiento de las arterias, especialmente en los siglos XVII,XVIII y XIX y describe la macroscopía de la PAN, los artículos de W.E Carnegie Dickson, profesor de patología de la Universidad de Edimburgo quien analiza los aspectos clínicos y de patología de todos los casos publicados hasta 1908, la revisión clínico-patológica de Albert Lamb del departamento de patología del Hospital Presbyterian de la Universidad de Columbia de Nueva York, las tres publicaciones de la Doctora Pearl M. Zeek patóloga de la Universidad de Cincinnati en la década de 1950 y recientemente el reumatólogo Eric Matteson de la Clínica Mayo aportaron en sus artículos los diferentes informes para el conocimiento de la P.A.N.

A continuación enumeramos los artículos clásicos en el orden cronológico en el que aparecieron publicados: Rokitansky, 1852 Kussmaul y Maier, 1886 Zimmermann, 1874 Chvostek y Wéichselbaum, 1877 P. Meyer, 1878 Eppinger, 1887. Describe los aspectos microscópicos del caso de Rokitansky. Fletcher, 1898 Von Kahlden, 1894. La necropsia del caso de Fletcher. Graf, 1896 Rosenblath, 1897 Freund, 1899 Krzyszkowski, 1899 P. Müller, 1899 Schmorl, 1903 Ferrari, 1903 Veszpremi y Jancsó, 1903 Schreiber, 1904 Mönckeberg, 1905107.Versé, 1905 Benedict, 1907 Oberndorfer, 1907 Bomhard, 1908 Benda, 1908 Hart, 1908. Dickson, 1908 J.E. Schmidt, 1908 Longcope, 1908 Künne, 1909 Datnowski, 1909 Beitzke, 1910 Moriani, 1910 Cooke, 1911 Lewis, 19121 Jonas, 1912 Beattie y Douglas, 1912-1913. Lamb, 1914

Esta puede ser considerada como el tronco del arbol desde el cual otras formas de vasculitis pueden ser comprendidas, y desde el cual varios sistemas de clasificación de las vasculitis, incluyendo los criterios contemporáneos del consenso de Chapel Hill y los del American College of Rheumatology se han realizado. Posterior a la descripción de la PAN clásica, se describió una forma de poliarteritis nodosa microscópica, que es diferente en sus características clínicas y probablemente en su patogénesis, de la descrita por Kussmaul and Maier. Friedrich Wohlwill, un patólogo y neurólogo del Hospital St. George en Hamburgo, se puede considerar como el primero en describir coherentemente e introducir el término de “Poliarteritis nodosa microscópica” en 1923. Él describió dos pacientes con periarteritis transmural y glomerulonefritis quienes eventualmente sucumbieron a la enfermedad caracterizada por mialgias, paresias y glomerulonefritis. No se evidenciaron cambios macroscópicos vasculares en ninguno de los dos casos ni estaban presentes los aneurismas o nódulos observados en la poliarteritis nodosa clásica. Wholwill pensó que la enfermedad que describio era una forma de poliarteritis nodosa y concluyó que “el cuadro total es de una enfermedad uniforme y bien caracterizada que prácticamente demanda que se asuma como una sola etiología”. Wohlwill también encontró evidencia de venulitis en sus especímenes, pero pensó que el compromiso venoso era “al menos en parte distinto, independiente de la arteritis; pero, por otro lado, era un infiltrado no caracterizado completamente de la pared con elementos nucleares únicos que no tenían similitud con la enfermedad arterial.

Unos pocos autores antes que Wohlwill, incluyendo a Ophülus134, Beitzke y von Haun, habían descrito lesiones de venas, que actualmente se piensa que son más características de la poliangeitis microscópica que de la poliarteritis nodosa clásica. Es claro que la poliarteritis nodosa abarca un amplio grupo de síndromes vasculíticos clínicamente diferentes. La vasculitis necrotizante confinada a la piel, sin compromiso sistémico, fue descrita por Slinger y Starck en 1951. Estos pacientes frecuentemente tienen fiebre, artralgias, úlceras en la piel y, ocasionalmente, las lesiones nodulares subcutáneas descritas inicialmente por Kussmaul y Maier. Esta condición fue diferenciada de la poliarteritis nodosa clásica por Díaz-Pérez y Winkelmann de la Clínica Mayo en 1974. La sobreposición entre la poliangeitis microscópica y la poliarteritis nodosa cutánea ciertamente es bien reconocida. Davson139, quien en la literatura inglesa con frecuencia ha sido citado como el primero en describir la poliarteritis microscópica hasta que Eric Matteson introdujo el trabajo de Wohlwill en 1998, postulaba que la presencia o ausencia de glomerulonefritis podría distinguir grupos de pacientes con arteritis necrotizante.

Como se mencionó antes, este punto de vista fue formalizado en el sistema de nomenclatura de Chapel Hill131. Este sistema dejó la categoría de “vasculitis de hipersensibilidad” como una entidad separada debido a que en la mayoría de pacientes con este diagnóstico se piensa que pueden tener poliangeitis microscópica o angeitis leucocitoclástica cutánea. Como los autores comentaron140, el término de ” poliangeitis microscópica” fue preferido sobre el término de “poliarteritis microscópica” debido a que algunos pacientes con esta categoría de vasculitis no tenían arteritis, sino más bien tenían vasculitis confinada a vasos mas pequeños que las arterias , como por ejemplo, arteriolas, vénulas y capilares. Hasta la década de 1850 los estudios que tuvieron relación con la historia del conocimiento de las vasculitis fueron cruciales pero desconocidos, ya que hasta esa fecha se había descrito sin saberse la arteritis de Takayasu, la mesoarteritis sifilítica y parcialmente el síndrome de Henoch-Schönlein y las vasculitis de pequeños vasos, pero todas estas descripciones eran desconocidas para muchos de estos autores. En 1850 Skegg, informó acerca de un paciente de 35 años que consultó por una gangrena a nivel del pie derecho. El paciente consultó por edema, dolor, debilidad y ausencia de la pulsación del pie derecho, dos días después de la amputación, el paciente mejoró pero no se le practicó estudio de patología, en esa época se planteaba que el frío extremo era la causa de la gangrena. Quince años después Jaesche, en 1865, informa el caso de un paciente de 30 años quien consultó por dolor en la extremidad inferior, posteriormente se le practicó una amputación infracondílea; a este paciente no se le encontró el pulso femoral; en 1866 Larivière describe otro paciente de 46 años con compromiso del pie izquierdo. Burow en 1867 describe otro paciente de 4 años, de evolución con dolor en el pie derecho, a éste paciente se le practicó una amputación supracondilea. Baumgarten estudió el espécimen de la amputación del paciente de Burow144, el cual fue analizado por primera vez a nivel microscópico. Este investigador enfatizó que la lesión oclusiva es diferente de la arteroesclerosis y de la arteritis sifilítica. En 1876 Friedlander en forma magistral describe varios aspectos patológicos como el proceso inflamatorio a nivel de la íntima, rico en células que compromete las arterias de mediano y pequeño calibre. Alrededor de la luz ocluida se desarrolla un proceso patológico, que ocasiona cicatrización, ulceración e inflamación crónica. Friedlander denomina esta lesión como arteritis obliterans y así aparece en su publicación en 1876.

Dos años después Félix von Winiwarter informa el caso de un paciente de 57, años quien desde los 45 años ya tenia problemas a nivel del grueso artejo derecho, asociado a una isquemia, a una gangrena y posteriormente a una infección; al paciente se le practicó una amputación infracondílea. Este paciente también fue tratado por Billroth, quien era profesor de Winiwarter y entre los dos decidieron realizar un estudio macro y microscópico. Estudiaron la arteria poplítea y la tibial anterior, pero además las venas de la extremidad amputada, en 1877. En los estudios microscópicos, observaron una proliferación de la íntima de las arterias y de las venas pero no observaron ni trombos ni degeneración ateromatosa. En esa observación, Winiwarter consideró que la proliferación de la íntima no era un proceso secundario, sino primario y por ello éste investigador planteó el concepto de endarteritis y endoflebitis, observación que es clásica. Félix von Winiwarter nació en 1852 y recibió su título médico a los 24 años en la escuela médica de Viena, que en ese momento histórico, era la más importante del mundo; su hermano Alexander cuatro años mayor que Félix, era el asistente de Billroth. Como estudiante, Alexander von Winiwarter trabajó con Karl Rokitansky y con Ernst Brücke investigó sobre la anatomía del ovario, la cóclea de los mamíferos, las estadísticas del cáncer y practicó la primera colecistoenterostomía en 1882; lo que no se recuerda de Alexander von Winiwarter es que fue el mejor asistente de Billroth, y lo que más se recuerda, es su especial colaboración en la edición del mejor libro de cirugía de la época “General Pathology Therapeutics” que apareció en 1863; se realizaron 8 ediciones de su libro, mientras Billroth estuvo vivo y se tradujo al menos en 10 idiomas como el Japonés, Francés, Inglés, Ruso, Italiano, Español, Húngaro, Polaco, Servio y Croata. Alexander fue profesor de cirugía de la Universidad de Lieja en Bélgica, durante su vida fue un fumador pesado, murió el 31 de octubre de 1917, a la edad de 69 años. Siete años antes de su muerte, tuvo una ulceración isquémica crónica, que fue estudiada por su hermano Félix von Winiwarter y el diagnóstico fue una tromboangeiitis obliterans; posiblemente tenía la enfermedad que había descrito su hermano. Félix en cambio, aceptó un puesto como director del hospital en un pueblo llamado Hollabrunn al norte de Viena, a la edad de 29 años en 1881. Ese mismo año, su profesor Billroth, practicó la primera gastrectomía.

Como Alexander, Félix fue asistente del profesor Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894) maestro de la cirugía, músico-pianista, un gran erudito y probablemente el mejor maestro de la cirugía de todos los tiempos. En 1877, Billroth le amputó la pierna derecha a un hombre de 57 años por una gangrena espontánea. Tal vez Billroth sospechaba que la causa de la gangrena del paciente era una enfermedad de tipo vascular y por esas cosas de la ciencia, le entrego la pierna a Félix von Winiwarter. En una forma cuidadosa, en un informe de 25 páginas, realiza una extraordinaria descripción de los hechos patológicos y analiza que la lesión vascular, es un proceso inflamatorio a nivel de la íntima y no esencialmente de una trombosis. La descripción de la enfermedad de Herr T, se inició 12 años antes de su muerte y el relato del profesor Winiwarter, es la descripción clásica, tanto de la clínica como de la histopatológica de la hoy conocida como enfermedad de “Buerger” Con la descripción de esta enfermedad, se cumplió la famosa frase de Virchow “der anatomische Gedanke inder Medizin” es decir la “aproximación de la anatomía a la medicina” y el autor se aproxima al explicar el porque de la enfermedad, como la manifestara Max Askanazy (1865-1940) en la siguiente frase “Avec la pathologie on entre dans la vie”, es decir, a través de la patología nosotros entramos a la vida”. Estuvo en el cargo hasta el año de 1931. Winiwarter murió en Hollabrunn, un pueblo de Austria, en 1931. Posterior a la publicación de Winiwarter, se publicaron otros artículos como los de Israel en 1882, Will en 1886, Riedel en 1888, Haga en Tokio en 1889, Zoege-Manteuffel en el XX Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía en 1891, Braun en el mismo congreso de 1891, Widenmann en 1892, Weiss en 1895, Zoege _ Manteuffel en 1898, Borchard en 1897, Watsuji y Kuroiwa en Japón en 1898, Sternberg en 1900, Bunge en Königsberg en 1900, Tanaka y Tanaka en1901, Kojima en 1903. Tanaka en 1903 publica la serie más grande sobre gangrena espontánea en 128 pacientes, 115 en hombres y 13 en mujeres.

Describe la enfermedad en miembros superiores, pero estos casos casi siempre ocurrían en ausencia de diabetes, ergotismo, enfermedad cardiaca y tóxicos. Todos estos autores excepto Tanaka, pensaban que este problema isquémico estaba relacionado con la arteroesclerosis y el frío. En el mismo congreso y en el mismo año, Katsura planteaba que esta patología pudiese ser debida a una ateroesclerosis presenil. Sólo el trabajo de Thomas en 1883, tenía una concepción diferente y el autor planteaba que el disturbio de la circulación estaba relacionado con el diámetro y el flujo sanguíneo; él denominó este proceso como endarteritis fibrosa. Transcurrieron pocos años hasta que en el encuentro de la asociación de médicos americanos en Washington D.C en mayo de 1908, Leo Buerger leyó un trabajo titulado “Thrombo-angiitis obliterans” un estudio de la lesión vascular que ocasiona la “gangrena espontánea presenil” en 11 especímenes de miembros amputados a 11 pacientes. Leo Buerger nació en Viena en 1879, un año después del primer artículo de Winiwarter, estudió en Nueva York, fue patólogo quirúrgico en el Mount Sinai en Nueva York desde 1906 a 1913, y posteriormente, cirujano asociado desde 1914 hasta 1920. Buerger describió las características clínicas de la enfermedad que lleva su nombre, pero que ya habían descrito previamente Skegg, Lariviére, Burrow, Friedlander y especialmente Winiwarter.

Buerger describió las siguientes características que son las mismas que tiene la enfermedad actualmente; 1) Inicio entre 20 a 40 años, 2) Crisis de isquemia, y dolor en los pies, zona gemelar, alteración de la sensibilidad, enfriamiento 3) Marcada palidez 4) Ausencia de pulsos. Leo Buerger planteó inicialmente que la enfermedad era mas frecuente en los judíos Ashkenazi, debido a los que los pacientes estudiados en el Mount Sinai eran de esa raza. Durante 30 años, Buerger realizó 12 publicaciones adicionales sobre este tópico, y una monografía de 628 páginas que se publicó en 1924. Pero fue W. Meyer quien en 1918 en un artículo clásico en la revista JAMA relacionó el uso del tabaco como la etiología de la enfermedad de Buerger. Meyer en junio de 1918 en el congreso número 69 de cirugía general y de abdomen de la American Medical Association, recopiló 15 pacientes, todos los casos eran hombres de raza judía, quienes eran inmigrantes procedentes de Polonia, Galicia y Rumania. Consultaron al Hospital Lenox Hill (antiguamente llamado el German Hospital de Nueva York).

Entre los antecedentes que estudió Meyer, fue el de ser fumadores moderados, pero a pesar de relacionarlo como un factor etiológico en su artículo de JAMA de 1918, no le dio importancia a este hallazgo, sino a la glucofilia y a la diabetes, después de utilizar una carga oral de 100 mg de glucosa. Pero en su planteamiento Meyer analiza el incremento de la viscosidad sanguínea, la eritrocitosis y la agregación plaquetaria y utilizó el término trombofilia, siendo uno de los primeros médicos en utilizarlos, a diferencia de Buerger que consideraba que la enfermedad que lleva su nombre, se originaba como una trombosis de los vasos sanguíneos, Meyer pensaba que el origen de la enfermedad se debía a un proceso inflamatorio de la pared de los vasos, Meyer realizó varias observaciones que en nuestro criterio se adelantaron a su época, pero fueron ignoradas excepto, por Lie. En esta primera etapa de las descripciones históricas de las vasculitis, mencionamos la de Radcliff – Crocker y Williams quienes describieron un niño de 6 años quien consultó por la presencia de nódulos de color púrpura a nivel de las áreas de extensión de la piel de las manos, codos, rodillas y región glútea y denominaron a éstas lesiones como eritema elevatum diutinum, denominación que aún persiste. Pero las primeras observaciones sobre estas lesiones, las describieron el célebre dermatólogo cirujano inglés Jonatham Hutchinson en 1888 y Bury en 1889.

De todas maneras en el artículo de Radcliff-Crocker y Williams, los autores diferencian el tipo Bury del eritema elevatum diutinum que ocurre en jóvenes mujeres con historia de gota y de reumatismo, de los casos de Hutchinson que ocurren en ancianos con gota. Este tipo de diferenciación con el tiempo se abandonó, ya que no se pudo documentar y la confusión se incrementó cuando Radcliff-Crocker en 1902 describe el granuloma anular y se confunden las dos patologías. Esta discusión se resuelve con los tres trabajos clásicos, el de Della-Favera en 1910, el de Weidman y Besancon en 1929 y el de Haber en 1955 en donde se documenta que el eritema elevatum diutinum y el granuloma anular son diferentes y el eritema elevatum diutinum constituye per se una vasculitis leucocitoclástica estrictamente cutánea. De esta manera, hasta 1902, se habían descrito dos tipos de angeitis leucocitoclástica, el síndrome de Henoch-Schönlein y el eritema elevatum diutinun. El término “angeitis leucocitoclástica” fue popularizado por Bravermann para identificar la lesión patológica de la angeitis por hipersensibilidad, la púrpura de Henoch-Schönlein y las vasculitis de pequeños vasos de las enfermedades del colágeno. Jonathan Hutchinson, en Londres, al parecer, realiza la primera descripción de la arteritis de células gigantes en un paciente llamado Rumbold de 80 años de edad, padre del portero del London Hospital, cuya arteria temporal se encontraba inflamada, edematosa y dolorosa, que le impedía soportar su sombrero.

Este dermatólogo, cirujano y escritor, creador de la Revista “Archives of Surgery” la denominó “peculiar form of thrombotic arteritis of the aged”. Esta fue la primera descripción de la arteritis de células gigantes, y a pesar de ser la vasculitis más frecuente en la raza caucásica, paso desapercibida por 42 años, cuando los profesores Horton, Magath y Brown191-192 de la Clínica Mayo notaron que la arteria temporal (arteritis) era parte de una enfermedad sistémica y se practicó por primera vez una biopsia a nivel de la arteria temporal y se logró diferenciar de la poliarteritis nodosa. Otras descripciones: Fenómeno de Arthus e hipertensión arterial maligna En 1903 Maurice Arthus y M. Breton describen algunas alteraciones morfológicas a nivel microvascular causadas por una hipersensibilidad a algunos agentes no tóxicos (suero de caballo), después de una re-exposición en la piel, generando una microvasculitis / o una microvasculopatía, reacción que se logró documentar a nivel experimental tres décadas después. En 1930 Klinge describe la necrosis hialina subendotelial en las paredes vasculares de animales sensibilizados a varios antígenos. Posteriormente, otros investigadores alemanes como Vaubel en 1932 y Rösle en 1933, utilizando productos bacterianos y no bacterianos, generan en modelos animales lesiones parecidas a la fiebre reumática en venas y arterias en los corazones de los modelos animales. Estos cambios, los interpreta Von Glahn y Pappenheimer en un interesante artículo publicado en 1926 como una arteritis reumática y como una forma de periarteritis nodosa. Antes de desarrollarse las tecnologías modernas para la detección de la hipertensión, Meyer, en 1878, asoció la hipertensión arterial y la periarteritis nodosa al observar numerosos aneurismas a nivel de las arterias de mediano calibre, de las diferentes ramas de las arterias y postuló que la elevación de la presión arterial lesiona el tejido elástico de las arterias, lo que genera debilidad y rotura a nivel de estos sitios. Lo que le llamó la atención a Meyer, fue no observar este tipo de lesiones en las arterias pulmonares.

En 1931, Paul Klemperer y Sadao Otani del Mount Sinai Hospital de Nueva York describen los cambios arteriolares de la hipertensión maligna en una serie de casos; en dos de ellos, las lesiones se parecían a lo que se describe en la periarteritis nodosa; en 1938, Child informa los cambios patológicos en perros hipertensos, al ocasionar vasoconstricción de las arterias renales; similar observación la hicieron Willens y Sproul en 1938, Wilson y Byrom en 1939 en ratas que fueron sometidas a una compresión de la arteria renal. En 1943 Rich y Gregory, investigadores del Johns Hopkins, al inyectar suero de caballo en forma intravenosa a conejos, generaban una forma de angeiitis necrotizante, parecida a la periarteritis nodosa; esta observación de estos extraordinarios investigadores es la clásica descripción de la enfermedad del suero. Todos estos trabajos que se inician con Meyer en 1878, Arthus en 1903, Klinge en 1930, Klemperer y Otani en 1931, Rösle en 1932 y los de Rich y Gregory, generaron el concepto de enfermedades del colágeno, el entendimiento de la enfermedad del suero, el concepto de hipertensión maligna. Estos estudios previos generaron los estudios posteriores de Vásquez y Frank Dixon quienes plantearon las primeras explicaciones de la patogénesis de las vasculitis en 1958. Enfermedad del suero Las primeras descripciones de la enfermedad del suero fueron narradas por un grupo de investigadores franceses como Beclere, Chambon y Menard al describir que las primeras observaciones empezaron a analizarse a través de Emil von Behring en 1891, al aplicar suero hiperinmune a niños con difteria. Esta aplicación del suero hiperinmune se empezó a utilizar a finales del siglo XIX e inicio del siglo XX para tratar enfermedades infecciosas, por lo que ganó algo de popularidad su uso, pero se empezó a notar lo que denominaron los primeros observadores “Exantema sérico”, como una secuela al uso del suero.

La monografía clásica realizada por Clemens P. von Pirquet y Bela Schick en 1905, demuestran claramente las características clínicas del síndrome de la enfermedad por suero, que consistía en fiebre, rash, artralgias, artritis; la fiebre se presentaba 8 a 12 días después de la aplicación del suero anti-diftérico de caballo. Von Pirquet trabajaba en Viena, donde desarrolló su trabajo sobre la enfermedad del suero, después de las observaciones sobre la aplicación de la terapia con suero heterólogo que desarrollaba von Behring, motivo por el cual este último recibió el premio Nóbel de Medicina en 1902. Von Pirquet y Schick en 1905, al utilizar suero heterólogo anti-estreptocócico, observaron que al aplicar la segunda dosis de este suero, aparecía una reacción de hipersensibilidad y sugirió que esta reacción se debía a una conexión directa en el animal, de anticuerpos al suero inyectado. En el curso de sus observaciones sobre tuberculosis, él observó que al aplicar una segunda dosis de tuberculina, aparecía una reacción cutánea en forma más rápida y von Pirquet denominó esta reacción como alergia a la reacción inmune modificada. El desarrollo del modelo básico animal inicial, para el estudio de las vasculitis fue desarrollado por los extraordinarios investigadores del Johns Hopkins, Rich y Gregory a partir de 1942 y por otros investigadores como Hawn y Janeway, Fox en 1937, Germuth y Pollack en 1953 y 1958 y especialmente por Dixon, Vásquez, Weigle, Cochrane y Feldman en 1958, 1961 y 1963 quienes documentaron a través de estos experimentos generados de la enfermedad del suero, las primeras explicaciones de la patogénesis de las vasculitis. Arteritis aguda o arteritis séptica En el libro “Acute Inflammations of Arteries” del profesor de patología Howard T. Karsner del Western Reserve University y de la University Hospital of Cleveland se publicó una de las monografías editadas por la universidad de Chicago como “American Lectures in Pathology”, la serie No. 6. En ella el autor describe que Hayem en 1869 informa un caso de arteritis de origen infeccioso. Henry Thompson en Middlesex en 1877 describió otro caso que se confundió posiblemente con una poliarteritis nodosa; estos casos posiblemente son los primeros de vasculitis séptica publicados en la literatura médica. Paniculitis Las lesiones inflamatorias del tejido graso subcutáneo se describieron inicialmente en Viena por Pfeifer en 1892 y sólo hasta 24 años después en el Johns Hopkins, Gilchrist y Ketron en 1916 describen en un caso, la presencia de fagocitosis de las células grasas por los macrófagos.

Después de 54 años que se describiera la paniculitis desde el punto de vista clínico y patológico por Víctor Pfeifer de Viena en 1892, esta descripción paso desapercibida en los tres artículos de F. Parkes Weber médico del German Hospital de Londres y en el de Henry A. Christian del Hospital Peter Bent Brigham de Boston y sólo vino a conocerse el artículo de Pfeifer por la descripción de RJ Bailey en 1937, quien paradójicamente la denominó enfermedad de Weber-Christian. F. Parkes Weber en tres artículos publicados en 1924,1925 y 1935 la define como una paniculitis nodular no supurativa y recidivante. El primer artículo lo firman Parkes Weber y Gray en el “British Journal of Dermatology”, este artículo llama la atención por que los autores a pesar de describir las lesiones a nivel del tejido celular subcutáneo, plantean de acuerdo al título de su trabajo “Chronic relapsing polydermatomyositis with predominant involvement of the subcutaneous fat (panniculitis)” un compromiso muscular y revisan los artículos de poli-dermatomiositis publicados hasta la fecha, pero demuestran histológicamente las lesiones a nivel del tejido celular subcutáneo. En el segundo artículo publicado en 1925, Parkes-Weber describe mejor los aspectos clínicos patológicos y menciona la fagocitosis de las células grasas por los macrófagos, de acuerdo a la descripción de Gilchrist y Ketron publicados en 1916. En 1928 Henry A. Christian realiza la mejor descripción de una paciente de 25 años quien presentó 10 crisis de paniculitis y describe el cuadro febril, que pasó desapercibido por Pfeifer, por Gilchrist y Ketron y por Parkes-Weber y Gray. La denominación de esta enfermedad de Weber-Christian fue popularizada por Bailey en 1937 y por Cummins y Leven en 1938. Christian en 1928 y Parkes-Weber en 1935 la describieron como se le conoce hoy día, como una paniculitis de tipo lobular, febril y recurrente, que compromete especialmente el tronco, los muslos y ocasiona depresión en la piel de los sitios afectados y atrofia del tejido adiposo.

Las lesiones pueden simular el lupus profundus, el eritema indurado, el eritema nodoso y el síndrome de Rothmann-Makai. Existen algunas formas atípicas como las describen Tilden, Gosthalk y Avakian en 1940 y Shaffer en 1938. Polimialgia reumática En la década de 1880 Garrod empezó a diferenciar el “reumatismo agudo, la gota aguda y la artritis reumatoide”. Garrod asociaba el ácido úrico con la gota. Todos estos comentarios los realiza Willian Bruce, representante del General Medical Hospital en Dingwall, quien describe cinco pacientes cuyas edades oscilaban entre los 60 hasta los 74 años, que consultaron por dolores osteomusculares que Bruce los denominaba reumatismo, pero que eran diferentes a la gota y a la artritis reumatoide. Estos pacientes recibieron tratamiento a base de salicilatos y el caso 222 recibió morfina. Bruce tituló su artículo como “senile rheumatic gout” y se publicó el 13 de octubre de 1888 en “British Medical journal”. El nombre actual de polimialgia reumática fue propuesto por Barber en 1957. La asociación de arteritis temporal y la polimialgia reumática se empezó a describir en la década de 1960, especialmente por J. Paulley y J. Hughes de Ipswich en 1963. Cigarrillo y enfermedades vasculares

Las primeras observaciones sobre el riesgo de los fumadores y enfermedad vascular periférica se empezaron a observar en 1904, como lo describió Raymond C. Read en el 36 encuentro del congreso Quirúrgico del Southwestern en Honolulu el 21 de abril de 1984. Siendo Read el presidente del congreso en su artículo titulado “Systemic effects of smoking” este cita a Greenhalgh298 quien describe que ya en 1904, Erb informaba que el 90% de sus pacientes que consultaban por claudicación intermitente eran fumadores, y la asociación se incrementaba 9 veces en los pacientes mayores de 45 años, que fumaban más de 45 cigarrillos al día. Read resaltaba la alta incidencia de arteroesclerosis obliterans, enfermedad vascular periférica y claudicación secundaria a cambios vasculares periféricos. Cuatro años después de las observaciones de Erb, es Buerger quien menciona la asociación del cigarrillo y la enfermedad de Winiwater-Buerger, pero sin pensar en una asociación etiológica. Willy Meyer de Nueva York en 1918 planteó la asociación entre el fumar y la enfermedad de Buerger, pero no le dio la importancia en su artículo inicial. En 1934 Howard observó un incrementó de la incidencia de la enfermedad arterial coronaria en Europa, después de la primera guerra mundial, al notar un incremento de los fumadores. E Cuyler Hammond y Daniel Horn de la sección de estadística de la American Cancer Society presentaron en el 106 Congreso de la American Medical Association en Nueva York el 4 de junio de 1957 un estudio sobre la tasa de mortalidad durante 44 meses de seguimiento de 187.763 hombres. Estudiaron a estos hombres blancos entre enero 1 hasta mayo 31 de 1952, que tenían el habito de fumar, cuyas edades oscilaban entre 50 hasta los 69 años, y los observaron hasta el 31 de octubre de 1955.

Durante este periodo de tiempo 11.870 hombres murieron. Notaron Hammod y Horm al analizar la tasa de mortalidad, durante 44 meses de seguimiento, que los fumadores tenían un 70% de mayor riesgo de muerte, en los pacientes con enfermedad arterial coronaria, y la tasa de mortalidad fue 2.5 veces mayor en los fumadores pesados, que en los fumadores de poco cigarrillo; estos artículos publicados en JAMA fueron los primeros estudios epidemiológicos sobre esta asociación. Artropatía neuropática y ulceración Es interesante la descripción histórica de la artropatía y la úlceras de los pies realizada por Johns Classen del Departamento de Cirugía del Johns Hopkins, al presentar la primera descripción de una úlcera plantar, con perdida de la sensibilidad, realizada por Mott en 1818. No sugirió ninguna causa, hasta que Nealton en 1852 describió la misma condición, pero que comprometía los huesos de los pies. Vesignie acuñó el terminó de mal perforante plantar (plantaire mal perforant). Posteriormente, Duplay y Morat informaron que la enfermedad era secundaria a una lesión de las raíces nerviosas.

En 1884, Treves notó que los pacientes con ataxia, pueden desarrollar las úlceras que previamente habían observado Mott302, Nealton y Duplay-Morat. Kirmisson la asoció a la diabetes; el compromiso de la rodilla lo describen Bouchard y Althaus. Vasculitis asociada a la colagenosis Al parecer las vasculitis secundarias, asociadas a las colagenosis se describen bien a mediados del siglo XX, cuando se analizan claramente estas patologías; pero la primera descripción de una arteritis reumatoide la realizan Pitres y Vaillard a nivel de los nervios periféricos en 1886. Bannatyne en la página 72 de su libro sobre artritis reumatoide, describe la infiltración de las células inflamatorias a nivel de los vasos del perineuro y del endoneuro, además describió el compromiso endotelial de la luz de los vasos. En 1942 Freund y cols describieron los nódulos perineuríticos, compuestos de células inflamatorias en los nervios periféricos, de las autopsias de pacientes con artritis reumatoide. Pero el artículo que llamó la atención sobre la importancia de la arteritis sistémica que produce una neuropatía periférica, como una complicación de la artritis reumatoide fue el de Ball en 1954. Tres años después, Hart y cols describieron 10 pacientes con neuropatía periférica asociada a la artritis reumatoide, debida a una arteritis difusa. Ferguson y Slocumb de la Clínica Mayo, sugirieron en 1961 que los pacientes con neuropatía periférica asociada a vasculitis reumatoide tienen un mal pronóstico. Neuropatía angiopática Isenflamm y Doerffler, en 1768, fueron los primeros en describir la suplencia sanguínea de los nervios y Eichorts en 1887 describió la neuropatía progresiva aguda en una paciente anciana, que consultó por fiebre y dolores severos en los trayectos de los nervios periféricos. A la autopsia se observaron segmentos de los nervios infiltrados de linfocitos y degeneración walleriana; al parecer, pudiese ser la primera descripción de una mononeuritis múltiple por panarteritis.

En 1891 Lorenzn y Meyer en 1921 describieron el compromiso de los nervios periféricos, en los pacientes con panarteritis nodosa, como una afección grave de tipo inflamatorio. Síndrome de seudovasculitis La descripción original del embolismo ateromatoso (embolismo por colesterol) la realizó Panum en 1862, al describir la autopsia del famoso escultor Danes Thorwaldsen; al parecer lo que hizo Panum fue narrar la autopsia realizada por Dahlerup y Fenger, de acuerdo a la descripción que realizan Day y Alterman. Esta descripción permaneció como una curiosidad hasta que Curtis M. Flory, patólogo de la universidad de Cornell en Nueva York en 1945, demuestra los cristales de colesterol en pequeñas arterias de animales de experimentación, después de la inyección de material ateromatoso en la circulación. Este síndrome puede comprometer cerebro, piel, músculos, corazón, riñones, bazo, tracto gastrointestinal, páncreas, fiebre y pérdida de peso. Debe reconocerse rápidamente para un diagnóstico adecuado. Flory estudió 267 autopsias y en 233 demostró una ateroesclerosis grave. Livedo reticular De acuerdo a las observaciones de Champion y Copeman, las descripciones de Renaut en 1883, Unna en 1896 y Spalteholz en 1927, en forma independiente estos autores postularon sin microscopios adecuados que la micro anatomía vascular cutánea está conformada por una serie de conos de 1 a 3 cm; en la cual el ápex se encuentra en la dermis a nivel del sitio de la arteriola ascendente, por lo tanto en los márgenes alrededor de cada cono, el lecho arteriolar está disminuido, pero el lecho venoso hacia la base del cono es más prominente. Champion en 1965 y Copeman en 1975 documentaron estas observaciones extraordinarias de estos tres dermatólogos como Renault, Unna y Spalteholz. De esta manera la livedo reticular se puede producir por una alteración a nivel de la base del cono, como consecuencia de una vasoconstricción a nivel de la punta del cono; pero también puede ser secundaria a vasculitis de los pequeños vasos y obstrucción por tromboembolia o por ateromatosis, o secundaria a una anomalía congénita, como se observa en la cutis marmorata telangiectásica descrita por Van Lohuizin.

Algunos artículos médicos han tratado de relacionar la presentación de un caso titulado “Photographs of a case of rapid destruction of the nose and face” presentado por P. Mc Bride en la sociedad laringológica de Londres en su sesión ordinaria del 9 de diciembre de 1896 como en el primer caso en el que se describió por primera vez la granulomatosis de Wegener. Al analizar el informe de McBride sobre el paciente AP, de 28 años, pintor de casas, quien había consultado en diciembre de 1895 por haberse arañado el ala izquierda de la nariz; a raíz de esta lesión el paciente presentó una infección grave del ala izquierda de la nariz y posteriormente una lesión destructiva y murió por una septicemia. Esta es la descripción clásica de una infección séptica posiblemente originada por un E. Aureus y no es la descripción de un caso de granulomatosis de Wegener. El error histórico se empezó a generar a través del artículo de JP. Stewart quien pertenecía a la Real Sociedad Médica de Edinburgo y publicó su artículo “Progressive lethal granulomatous ulceration of the nose” en la revista Journal of Laryngology and Otology fundada en 1887 por Morell Mackenzie y Norris Wolfenber en Londres. Stewart revisó 10 casos de la literatura sobre lesiones destructivas de la línea media, informados en la literatura como el caso de Mc. Bride, 2 casos de Robert Wood quien los describe en el British Medical Journal en 1921 y acuñó el nombre de “malignant granuloma of the nose”. Al revisar los datos clínicos patológicos y el material fotográfico de la publicación de Stewart se observa claramente que son pacientes con sarcomas y linfomas de la línea media y no casos de granulomatosis de Wegener. Fritz Klinge un extraordinario médico Alemán, en 1929 y en 1933 aporta dos hechos históricos fundamentales, el primer hecho histórico es interesante ya que fue el primero en introducir el concepto de que un grupo de enfermedades sistémicas compromete el tejido conectivo, concepto revolucionario que en forma inteligente lo conoce Paul Klemperer, A.D. Pollack y George Baehr del Hospital Monte Sinai de Nueva York, quienes, en 1942, introdujeron el concepto de enfermedades del colágeno, al referirse a enfermedades como la fiebre reumática, la artritis reumatoide, la poliarteritis nodosa, el lupus eritematoso generalizado, la esclerodermia y la dermatomiositis.

El segundo hecho histórico desarrollado por Fritz Klinge332 fue la descripción del paciente que tenía lesiones granulomatosas en la línea media y una glomerulonefritis; las lesiones de arteritis que observó, él las asoció a la poliarteritis nodosa, que en ese momento histórico denominaba así a casi todos los casos con “arteritis”. Consideramos este caso como el primero que se ajusta a la descripción de la granulomatosis de Wegener. Tres años después F. Wegener334-335 del Instituto de Patología de la Universidad de Breslau en sus artículos clásicos, pero especialmente el publicado en 1939335, donde estudia tres pacientes y define esta entidad claramente como una enfermedad en la que se compromete la línea media e informa clásicamente el compromiso pulmonar y renal; la descripción clínico-patológica es exhaustiva y brillante. En la bibliografía de este artículo no se menciona a McBride329 ni a Stewart320, pero si se menciona el artículo de Frit Klinge332. Por esta descripción tan brillante, la enfermedad lleva el nombre de Granulomatosis de Wegener.

Conclusiones

Al analizar los aspectos históricos de las vasculitis desde Hipócrates hasta Buerger, es decir hasta 1908, muchas patologías relacionadas con las vasculitis se han descrito y esto ha pasado desapercibido para la mayoría de los médicos e investigadores médicos, ya que se empezó a analizar el concepto de aneurismas desde el siglo XVI hasta las descripciones de las vasculitis de vasos de pequeño, mediano y gran calibre. Sobresalen los estudios históricos de la panarteritis nodosa, la enfermedad de Buerger, pero también se logran las descripciones de las vasculitis de pequeños vasos como el síndrome de Henoch-Shönlein, el eritema elevatum diutinun, la enfermedad del suero, la vasculitis reumatoide; también se describe el eritema nodoso, las vasculitis nodulares y la enfermedad de Weber-Christian. Ya en 1830 se había descrito la enfermedad de Takayasu, que paso desapercibida en Europa y América. También se describen la polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes o arteritis temporal. Finalmente algunos síndromes de seudovasculitis y la livedo reticularis se informan a finales del siglo XIX. Es decir el siglo XIX fue un siglo interesante donde se describieron la mayoría de las vasculitis primarias y el siglo XX fue el siglo de la amplificación del crecimiento en el conocimiento de estas enfermedades, del diagnóstico y su tratamiento.

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