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Se integra al presente documento, ítems de lectura rápida para médicos y personal de la salud vinculados a los pacientes con insuficiencia cardiaca, creando de forma transversal de las ideas claras que representan las recomendaciones ante el manejo médico.
La Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca, la Academia Nacional de Medicina de Colombia y la Cleveland Clinic Foundation aportan este documento corto para enriquecer la práctica clínica.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico con síntomas y signos causados por una anomalía cardíaca estructural o funcional, corroborado por niveles elevados de péptido natriurético y / o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica (3,4).
La definición propuesta es conceptualmente integral, con aplicabilidad casi universal, validez pronóstica y terapéutica, sensibilidad y especificidad aceptables.
En la historia clínica es de suma importancia realizar la anotación de:
*Paciente con insuficiencia cardiaca con daño estructural.
*Paciente con insuficiencia cardiaca con alteración funcional.
SI BIEN YA ERA UN PARÁMETRO UTILIZADO, LA FRACCIÓN DE EYECCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO(FEVI) SE ENTIENDE COMO UN PARÁMETRO DINÁMICO DEFINE EL ENFOQUE TERAPÉUTICO
*Insuficiencia Cardiaca con FEVI reducida (HFrFE): IC con FEVI ≤ 40%.
* Insuficiencia Cardiaca con FEVI levemente reducida o de rango medio (HFmrFE): *IC con FEVI 41-49%
* Insuficiencia Cardiaca con FE conservada (HFpFE): IC con FEVI ≥ 50%.
* Insuficiencia Cardiaca con FEVI mejorada o recuperada (ICimpFE): IC con FEVI basal ≤ 40%, aumento ≥10 puntos con respecto a FEVI basal y una segunda medición de FEVI> 40%.
¿NO EXISTE NINGUNA DUDA SOBRE LOS GRANDES CAMBIOS Y LAS NUEVAS HERRAMIENTAS?
No existe ninguna duda sobre los grandes cambios que han aparecido en el tratamiento de la IC durante los últimos 10 años, con nuevas moléculas que han demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento, con impacto favorable en los desenlaces.
Aunque toda nueva evidencia puede generar controversia y especulación, las guías americanas y europeas actuales recomiendan su uso con alto nivel de evidencia.
En Colombia están disponibles, nuestra intención es hacer énfasis en incorporarlas a la práctica clínica cotidiana con fundamento.
El objetivo de la farmacoterapia es impactar en la mortalidad, reducción en tasas de ingreso a hospitalización y mejoría de la sintomatología de los pacientes con falla cardiaca crónica, especialmente aquellos que tienen mayor compromiso de la clase funcional y alteración estructural (1).
Los estudios clínicos más recientes contemplan que sus participantes ya se encuentren con diagnostico establecido y bajo un manejo farmacológico apropiado.
Es decir que los medicamentos descritos a continuación representan efectos benéficos que potencian los resultados favorables ya evidenciados con los fármacos ya conocidos y de uso rutinario.
Cada uno de estos medicamentos debe ser analizado juiciosamente para ser utilizado en el contexto más favorable para el paciente, evitando eventos adversos, maximizando su adherencia y beneficio.
A continuación, realizamos una revisión corta, mencionando ensayos clínicos y recomendaciones para la práctica clínica.
¿MEDICAMENTOS ANTI HIPERGLICEMIANTES EN MANEJO DE FALLA CARDIACA?
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, tienen un notable efecto glucosúrico, con beneficio en desenlaces microvasculares y macrovasculares. Beneficiándose de disminución de riesgo de progresión a insuficiencia cardiaca y progresión de la enfermedad renal.
DAPAGLIFLOZINA
En el estudio DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure)(2), el Dr. McMurray y colaboradores realizan un estudio partiendo del conocimiento del efecto benéfico, previamente documentado que Dapagliflozina previene el desarrollo de IC en pacientes diabéticos.
Se diseña este estudio con la finalidad de establecer si el uso de Dapagliflozina (10 mg vía oral una vez al día) tiene un efecto benéfico en desenlaces primarios tales como: mortalidad por causa cardiovascular, hospitalización por falla cardiaca y descompensación aguda con atención en el servicio de urgencias con requerimiento de diurético IV (intravenosos), en pacientes con falla cardiaca establecida, en manejo farmacológico previo, pacientes con y sin diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II.
Para tal fin, los pacientes escogidos tenían las siguientes características: IC establecida con FEVI <40%, clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) II – IV, tasa de filtración glomerular > 30 ml/min/m2, y valores de NT pro BNP definidos.
Es un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, placebo controlado con seguimiento a 18.2 meses en 4.744 pacientes.
Encontrando así una reducción del 30% en empeoramiento de IC, reducción del 18% en mortalidad por causa cardiovascular, resultados favorables indistintos entre paciente con y sin diabetes.
La frecuencia de eventos adversos relacionados con el agotamiento del volumen, la disfunción renal y la hipoglucemia no difirió entre los grupos de tratamiento.
El número de pacientes necesarios a tratar con Dapagliflozina para evitar que uno experimentara un episodio de empeoramiento fatal o no fatal fue de 16 (5). En el estudio complementario DEFINE-HF (Efectos de la Dapagliflozina en biomarcadores, síntomas y estado funcional en pacientes con IC con fracción de eyección reducida)(3).
El Dr. Nassif y colaboradores, conservan del estudio DAPA HF los criterios de inclusión y dosis de Dapagliflozina. Es un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, placebo controlado.
Documentan mejoría sintomática, calidad de vida percibida (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire), y la variación en los biomarcadores específicamente para péptidos natriuréticos, sin embargo, no en NT proBNP.
Encontrando así que los resultados son favorables con el uso de al menos 12 semanas del esquema terapéutico, en pacientes diabéticos y no diabéticos. En este caso el numero necesario a tratar es de 7 a 10 pacientes.
EMPAGLIFOZINA
El beneficio de este medicamento ha sido documentado en diferentes ensayos clínicos. Estos estudios fueron realizados por diferentes grupos de investigadores, con metodología idéntica, mismos objetivos de análisis (resultados primarios y secundarios) y dosis del medicamento (Empagliflozina 10 mg vía oral al día).
Inicialmente caracterizaron los pacientes según FEVI, en EMPEROR reduced (FEVI < 40%), EMPEROR preserved (FEVI > 40%) y finalmente EMPEROR Pooled con un consolidado entre los dos estudios (4).
EN LA EVALUACIÓN DE SUS RESULTADOS PRIMARIOS ENCUENTRAN:
• Reducción del 9% de mortalidad por causas cardiovasculares.
• Reducción del 25% la hospitalización por descompensación en pacientes principalmente con FEVI < 65%.
Se encuentra una reducción de progresión de enfermedad renal en pacientes con FEVI < 40%.
Empagliflozina reduce hasta en 30% la hospitalización, principalmente en el espectro de FEVI entre 25 y 60%.
Estos beneficios se presentan en pacientes diabéticos y no diabéticos.
CONTINÚA RECOMENDACIONES CLAVE…
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Autores:
DIRECCIÓN CIENTÍFICA POR:
Nelson Adolfo López-Garzón, MD Departamento de Medicina Interna, Popayán, Colombia. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud. Médico Internista, Cardiólogo, Ecocardiografista; Profesor del Departamento de Medicina Interna.
ORCID: https://orcid.org/ 0000-0001-9816-684X
Thomas Dresing, MD Cardiólogo y director de becas en la Sección de Electrofisiología y Estimulación del Departamento de Medicina Cardiovascular Robert y Suzanne Tomsich de la Clínica Cleveland. Experto en electrofisiología cardíaca, terapia de ablación con catéter y terapia con dispositivos cardíacos. Certificado como Diplomado por la Junta Estadounidense de Medicina Interna en enfermedades cardiovasculares y electrofisiología cardíaca clínica. Es miembro del Colegio Americano de Cardiología. American College of Cardiology.
Información adicional:
https://my.clevelandclinic.org/staff/19098-kenneth-mayuga
COMENTARIOS
Declaraciones de Ética:
Los autores declaran no tener intereses contrapuestos. Contribuciones: -Todos los autores contribuyeron al manuscrito.
INFORMACIÓN ADICIONAL:
Nota del editor La Cleveland Clinic Foundation (EE.UU.) y la Academia Nacional de Medicina de Colombia permanecen neutrales con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en los mapas publicados y las afiliaciones institucionales.
RECOPILACIÓN CIENTÍFICA POR:
Diego Fernando Alegría Portilla, MD, Universidad del Cauca- Médico y Cirujano. Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Medicina Interna, Grupo de Investigación en Salud (GIS). Popayán, Colombia ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7117-4217
Vanessa Perdomo Galviz, Médica y Cirujana. Universidad de Manizales, Facultad de Ciencias de la Salud, Grupo de Investigación en Salud (GIS). Popayán, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7922-1460
Beatriz Andrea Rengifo Ordoñez, Médica y Cirujana. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud, Grupo de Investigación en Salud (GIS). Popayán, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4360-5352
Diana Marcela Pino Terán, Médica y Cirujana. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud, Grupo de Investigación en Salud (GIS). Popayán, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8084-2587
Luisa Fernanda Zúñiga Cerón, Grupo de Investigación en Salud (GIS), Médica y Cirujana. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud. Corporación Del Laboratorio al Campo (DLC). Programa de Investigación Humana de la NASA, Grupo de Investigación en Salud (GIS). Popayán, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0834-3385
Jhan Sebastián Saavedra-Torres, Universidad del Cauca- Médico y Cirujano. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Medicina Interna. Corporación Del Laboratorio al Campo (DLC). Programa de Investigación Humana de la NASA. Grupo de Investigación en Salud (GIS). Popayán, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4197-5424
Tomas Omar Zamora Bastidas, Profesor Titular, Neurólogo, Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayán, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6909-6918
