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El Simposio realizado en la Academia Nacional de Medicina, “Virus del Papiloma Humano y cáncer de cuello uterino” contó con la participación de la destacada científica colombiana Dra. Nubia Muñoz Calero. Nominada por la Asociación Internacional de Epidemiología al Premio Nobel de Medicina en 2008 por sus estudios que han permitido demostrar la relación entre el virus del papiloma humano y el cáncer de cuello uterino.

La Dra. Muñoz lleva 50 años trabajando en el campo de la investigación científica. Llegó a la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC) como una estudiante de Epidemiología a terminar su entrenamiento por un año, -después de haber obtenido un máster en la Universidad  John Hopkins-, allí se quedó. Al final de los años 80 tenía una pequeña unidad de estudios de campo y de intervención con un reducido grupo de colaboradores con los que emprendió gran parte de los estudios que  contribuyeron a identificar el VPH como causa del cáncer cervical.

En 1974, su profesor de Patología Pelayo Correa le mencionó que un colega en Recife, Brasil llamado Adonis de Carvahlo había notado que en esa región se presentaban muchos casos de condilomas gigantes de cuello uterino, de pene, de ano, producidos por el virus del papiloma. Viajó a Recife, recogió 400 muestras de verrugas genitales, de cáncer de cérvix, pene y ano y los llevó a Lyon para encontrar laboratorios especializados. 

En el Instituto Pasteur se encontraba Gerard Orth, especialista en virus del papiloma y en Alemania Harald zur Hausen, especialista en Herpes. Orth no pudo encontrar el virus de papiloma a través del microscopio electrónico en las muestras enviadas por la doctora. Zur Hausen por su parte, buscó directamente el ADN del herpes tipo 2 en las muestras (que era la teoría más extendida en ese tiempo) y tampoco lo encontró, por lo que surgió entonces su interés en el virus del Papiloma. 

En la década de los 80’s se empezó a aislar molecularmente los tipos de papilomas de verrugas  genitales, papilomas laríngeos, de lesiones preneoplásicas y de cáncer. A partir de eso se desarrollaron los primeros ensayos de hibridización o hibridación.

Para 1988, el grupo de la Dra. Muñoz determinó que aunque había evidencia experimental sugestiva era bastante limitada, sus resultados fueron publicados en IARC en 1989 y 1993. Con los desarrollos de los test de hibridación se inició el primer estudio de casos y controles en Cali (una de las ciudades con más alta incidencia de cáncer de cuello uterino en el mundo) y España un país con baja incidencia. La intención era determinar si era la misma causa en un país de alta y de baja incidencia. Se buscaba identificar todos los casos incidentes en un periodo determinado y escoger controles de base poblacional. Los 2 test disponibles en ese momento eran el filter in situ Hybridization en Alemania y el Dot Blot Hybridization en Francia. La Dra. Muñoz hizo un estudio piloto a 50 casos de los estudios de Cali y España y 50 controles, envió muestras a los dos laboratorios en Francia y Alemania pero los resultados fueron contradictorios y aunque era necesario validar estos dos test contra otro denominado Southern blot, costoso pero efectivo, no fue posible hacerlo con Orth y Zur Hausen.  

Keerti Shah de la Universidad Johns Hopkins  y Jan Walboomers de la Free University de Amsterdam le ofrecieron a la Dra. Muñoz hacer nuevos estudios con los 3 test. Los resultados eran los esperados y fueron publicados en 1992 con la tesis que indicaba que desde el punto de vista epidemiológico estaban convencidos de que el virus del papiloma era el causante del cáncer cervical. Este primer estudio denominado “The causal link between human papillomavirus and invasive cervical cancer. A population based case contro study in Colombia and Spain”,  fue ratificado con estudios posteriores realizados en otros países de América y África. También fue el primer estudio que investigó el papel del hombre en el contagio al ser  un virus de transmisión sexual. Las mujeres en ese estudio se caracterizaban por tener pocos compañeros sexuales, los hombres en Tailandia, Filipinas y España también, pero en Brasil y Colombia los hombres reportaron varios compañeros sexuales. 

Otras conclusiones del estudio determinaron que la circuncisión previene la infección por papiloma y cáncer cervical y aunque el VPH es una causa necesaria del cáncer cervical, no es una causa suficiente. Pueden existir otros factores como el uso prolongado de contraceptivos, el tabaco, infecciones por otros agentes como el herpes tipo 2 y la chlamydia trachomatis. En otro estudio paralelo la Dra. Muñoz realizó una encuesta internacional de prevalencia de tipos de VPH en cáncer cervical que abarcó 22 países, colectando 50 casos de cáncer cervical de mujeres con cáncer invasivo para analizar las muestras. En el 99.7% de los casos se encontró el ADN del virus, lo que confirmó que era una condición necesaria del cáncer cervical. Un nuevo estudio en el que participó la Dra. Muñoz amplió la muestra a 50 países y 25.000 muestras con cáncer de cérvix, vulva, vagina, pene y ano. Se logró allí la clasificación más importante, usada incluso por las compañías farmacéuticas para determinar cuáles tipos de papiloma iban a incluir en el desarrollo de sus vacunas.

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De izquierda a Derecha. Dra. Nubia Muñoz Calero, Dr. Gabriel Carrasquilla Gutiérrez y Dra. Helena Groot de Restrepo

Con el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, la Dra. Muñoz también realizó un estudio en 1995. Un seguimiento de 2000 mujeres entre 15 y 80 años durante 10 años. Cada seis meses se les tomaban muestras para registrar su historia. Cuando las mujeres ingresaron a la cohorte eran negativas para el virus de papiloma y al cabo de 5 años de seguimiento, el 43%  de las jóvenes y el 13% de mujeres mayores de 45 años resultaron positivas. 

La Dra. Muñoz también estuvo muy involucrada en los estudios de efectividad de las vacunas. Actualmente se han vacunado más de 100 millones de mujeres en el mundo y se han distribuido más de 240 millones de dosis. La OMS tiene un comité para revisar la seguridad periódicamente, ya se han hecho 8 revisiones y todas  muestran que la vacuna es segura. La evidencia recopilada a lo largo de todos estos años no muestra ninguna asociación con enfermedades autoinmunes. 141 de 194 estados miembros de la OMS han introducido la vacunación VPH en sus programas nacionales de inmunización, la mayoría de programas dirigidos a niñas de 9 a 14 años a través de programas escolares. El 42% de los programas incluyen niñas y niños. 

Para la Dra. Muñoz es una tragedia que en su propio país el programa haya sufrido un retroceso considerable a raíz del episodio en Carmen de Bolívar, que aunque tuvo seguimiento y no se encontró ninguna evidencia directa o indirecta, entre la vacuna y los síntomas registrados por algunas vacunadas, la asociación quedó en el imaginario de la gente. Por cada 1000 niñas vacunadas se evitan 13 nuevos casos de cáncer cervical y 6 muertes por este cáncer antes de los 75 años. 

La esperanza de la Dra. Muñoz es que las estrategias implementadas para la reactivación del programa de vacunación contra el VPH en Colombia sea exitoso, especialmente a nivel escolar.  

Las recomendaciones finales de la Dra. Muñoz son: integrar programas de prevención primaria y secundaria, desarrollar planes de comunicación para eventos de crisis que involucren a trabajadores de la salud, maestros y población en general, establecer una relación sólida con los medios para garantizar un apoyo estable a la campaña de vacunación y promover la empatía entre los profesionales de la salud hacia los pacientes para generar confianza y comunicarse de manera efectiva y a tiempo.

La intervención de la Dra. Muñoz puede verse en 

SIMPOSIO: VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO

El curso gratuito de seguridad de la vacuna VPH avalado por el Instituto Nacional de Cancerología puede encontrarse en: https://www.e-oncologia.org/cursos/seguridad-vph/.

Nota de la Sesión. Victoria Rodríguez G., Comunicaciones Academia Nacional de Medicina

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