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El pasado 3 de marzo, se llevó a cabo un simposio liderado por la Academia Nacional de Medicina, para celebrar el día de la audición y el cuidado del oído. Este artículo se centra en las presentaciones acerca de la prevención durante el embarazo y la hipoacusia infantil.
Desde el año 2007 se celebra el Día mundial de la audición proclamado así por la Organización Mundial de la Salud con el fin de conseguir la detección temprana de cualquier tipo de deterioro auditivo que se pueda presentar en las personas.
Audición en el feto ¿Mito o realidad? Dr. Juan Camilo Ospina- Otorrinolaringólogo pediatra, Universidad Javeriana.
El 60% de las hipoacusias en la infancia son secuelas de problemas que pueden ser perfectamente prevenibles. La primera entrada al mundo de la prevención, en el tema de pérdidas auditivas en los bebés, debe ser el tamizaje universal porque hay muchas patologías genéticas que no tienen ninguna otra manifestación.
Adaptar audífonos u operar a un niño con implante coclear lo rehabilita y lo integra al sistema educativo, pero si no se detecta a tiempo, esas intervenciones pueden ser virtualmente inútiles. Mientras más temprano se detecte, más temprana será la intervención. ¿Pero qué tan temprana puede ser la intervención? Los humanos y nuestros parientes cercanos los primates estamos en un punto intermedio entre los altriciales – animales que nacen en camadas y completan su desarrollo después de nacidos-, y los precociales – que nacen casi totalmente formados y desarrollados-. Los humanos nacemos oyendo y viendo, pero nuestra dependencia a los padres es total. No podemos regenerar las células ciliadas como las aves, que les permite tener un sistema auditivo privilegiado, o tener el sistema auditivo vestibular de radar de los murciélagos que les ayuda a ubicarse.
Por experimentos clínicos tanto en animales como en humanos, sabemos que el feto responde a estímulos y que embriológicamente el oído empieza su desarrollo hacia la semana tres -con los primordios ectodérmicos-, a la semana 34 ya se habla de un oído maduro o adulto.
Inicialmente, el feto está expuesto durante su desarrollo a los ruidos cardíacos propios y de su mamá, los movimientos respiratorios de la mamá, los ruidos intestinales de la mamá y más adelante en la medida que va aumentando el desarrollo fetal, reacciona a la voz de sus padres, a la música externa y a ruidos externos. El feto empieza a oír entre la semana 18 y 20, el sonido se transmite a través de un medio líquido, pero se conduce al oído predominantemente por la vía ósea, es decir, los huesitos del cráneo, el hueso temporal es ese primer medio de transmisión del sonido. Las frecuencias agudas se transmiten mejor por ese medio óseo, las graves por el medio líquido. Si un bebé nace prematuro, cambia la vía de conducción del sonido en un oído aún en desarrollo.
Prevención de hipoacusias en embarazo. Dr. Luis Felipe Romero – Hospital La Misericordia.
La enfermedad genética básicamente implica una alteración del genoma y eso puede ser hereditario o no, dependiendo del tipo de genes que se alteran. Una enfermedad congénita, se manifiesta antes del nacimiento y las causas pueden ser por una enfermedad hereditaria o no. El 50% de la hipoacusia en el mundo se debe a causas genéticas, de las cuales la gran mayoría son alteraciones que no están asociados a síndromes y ya se conoce cuáles son las familias de genes más alterados, el otro 50% son enfermedades no genéticas que pueden ser alteraciones a nivel prenatal, perinatal o postnatal. Las circunstancias bajo las cuales se desarrolle los nueve meses de embarazo, el parto, el postparto, son supremamente importantes para prevenir y para comenzar a diagnosticar.
La infección intrauterina por citomegalovirus-CMV es aproximadamente el 30% de las causas de hipoacusias congénitas adquiridas, seguida de toxoplasmosis. En Colombia, se presenta en 1 de cada 5.000 nacidos vivos. 2% de los niños menores de 5 años presentan algún tipo de discapacidad auditiva. La cobertura del programa de tamizaje auditivo neonatal es de 45%, es decir, más de la mitad están quedando por fuera del registro.
De acuerdo con el DANE, se registraron 472.289 nacidos vivos en Colombia en 2022, para el 2023 se esperan, 33.040 tamizajes alterados, 2.391 niños con alguna discapacidad auditiva y 597 con Hipoacusia NS severa bilateral, pero hay que recordar que más de la mitad se quedarán sin diagnóstico.
Durante el embarazo, los hitos en el desarrollo del sistema auditivo son:
- Fase génética: Tamizaje genético de lo clínico a lo molecular.
- Fase preconcepcional: Las mamás con diabetes gestacional u obesidad, idealmente deberían asistir a una consulta preconcepcional y manejar los factores de riesgo.
- Fase embrionaria: Macro y micronutrientes, minerales. Hierro, yodo, folato, vitamina B12, vitamina D, calcio, zinc, selenio. Ácidos grasos omega 3 pueden ser potencialmente útiles en la prevención.
- Fase fetal: Cualquier infección a que esté expuesta la madre como citomegalovirus, STORCH, ototoxicidad es importante diagnosticarla y tomar las medidas terapéuticas adecuadas.
- Fase natal: Bajo peso al nacer, prematurez, hipoxia, hiperbilirrubinemia, Ototoxicidad.
- Fase posnatal: Tamizaje auditivo oportuno.
La OMS divide la prevención en niveles así: prevención primaria para evitar condiciones de salud adversas con asesoramiento genético antes del embarazo o en etapa temprana, detección de factores de riesgo gestacional y consulta preconcepcional. Prevención secundaria para detección temprana de enfermedad y tratamiento con detección de malformaciones genéticas asociadas a hipoacusia, tamizaje auditivo universal y accesible, y búsqueda activa y seguimiento en pacientes con factores de riesgo perinatal. Prevención terciaria para reducir el impacto negativo de la hipoacusia y optimizar el proceso de rehabilitación con tamizaje genético, acceso a consulta con especialista y rehabilitación auditiva y seguimiento a largo plazo.
La vacunación completa para la madre también es un elemento de prevención -idealmente antes de quedar embarazada- para enfermedades como la rubeola, sarampión, paperas, pentavalente, y Covid-19 en el segundo o tercer trimestre que ya está aprobado. En caso de alteración en el tamizaje auditivo neonatal, la muestra de PCR orina y saliva a todos los RN con alteración en las primeras 6 semanas de vida para un inicio de tratamiento antiviral temprano.
Para el diagnóstico intrauterino de hipoacusia se requiere asesoramiento genético y diagnóstico prenatal de hipoacusia hereditaria en familias de alto riesgo. Un análisis de DNA líquido amniótico permite saber si el feto es portador mono-alélicos o di-alélico de mutación.
Se requiere, ampliar la cobertura en tamizaje auditivo neonatal, fortalecer las redes de control prenatal y atención primaria en salud, asesoría en diferentes fases de la concepción, vacunación materna e infantil, tamizaje genético en familias con riesgo y control de enfermedades infecciosas endémicas.
Tamizaje auditivo neonatal. Estado actual en Colombia Licenciada. Irma Carvajalino – Fundación CINDA
Colombia ya cuenta con muchos programas de tamizaje auditivo que se han venido implementando a nivel particular e institucional. En la resolución 3280 del 2018 se adoptan los lineamientos técnicos para las rutas de atención de promoción y mantenimiento de la salud y la ruta integral de atención en salud para la población materno perinatal, de forma obligatoria, pero al tener partos en casa y una población en un área geográfica extensa sin fácil acceso a la salud el cumplimiento se dificulta.
La ruta de promoción y mantenimiento de la salud da la posibilidad que el tamizaje se dé en otros momentos de la vida del bebé, no necesariamente el nacimiento y hay una primera propuesta que sugiere vaya acompañado de momentos de vacunación donde se pueda verificar si el bebé fue tamizado o no.
El Ministerio de Salud y Protección Social-MSPS definió 16 grupos de riesgo. Si se comprueba una coincidencia o una alteración en la audición, se direccionará al niño para hacer un seguimiento y que pueda ingresar a un proceso terapéutico. La ley 1980 del 2019, incluyó un artículo que crea el programa de tamizaje neonatal en Colombia.
Otro problema que se presentaba es que las pruebas consideradas como las ideales para el tamiz auditivo, no estaban identificadas dentro de los códigos únicos de procedimientos en salud. Las emisiones otoacústicas (EOA) tenían un código, pero no estaban incluidas dentro del pos y los potenciales evocados auditivos automatizados no estaban dentro de los cupos en el 2020. En el 2021 ingresan dentro del plan de beneficios y son cubiertas por el pos.
Estas dos pruebas dan una perspectiva íntegra tanto de la función coclear como de la función neural aproximadamente hasta tallo bajo, permiten identificar en gran medida las características de audición de la población. Los potenciales evocados auditivos automatizados son una prueba de corta latencia que permiten identificar hasta el tallo cerebral la condición neural de un bebé. La latencia de las ondas en un bebé menor de 6 meses es mucho más desplazada y de menor amplitud, y permiten generar estadísticas más confiables. Las emisiones otoacústicas miden la sensibilidad de las células ciliadas externas de la cóclea.
Si el bebé no pasa en este tamiz se hace un re-test que no debe superar los 20 días o el mes de vida porque es un tiempo valioso en el desarrollo del lenguaje, si no funciona se remite al bebé a evaluación diagnóstica para iniciar el proceso de estimulación y amplificación. La idea es no prolongar el tiempo de atención y notificar cuanto antes al Sistema de información de prestaciones de Salud – RIPS. Para 2021 aproximadamente el 53% de los bebes fueron tamizados, se debe ir subiendo el porcentaje especialmente en ciudades con pocos reportes.
De acuerdo al reporte del Ministerio de Salud del 2022, se detectaron 9.770 casos con defectos congénitos, 1.3% corresponden a hipoacusias, estos niños detectados ingresarán al sistema de vigilancia donde se clasificará su grado de hipoacusia y las características.
Rehabilitación, audífonos y desarrollo en los niños. Licenciada Clemencia Barón – Instituto Nacional de Otología.
El cerebro en formación es vulnerable, las repercusiones de una alteración sobre el sistema nervioso varían dependiendo del momento en que se produce, las áreas afectadas y la intervención temprana y adecuada. El oído es nada menos que la puerta de entrada al cerebro y la perdida auditiva es el déficit sensorial más prevalente en niños. Un niño con pérdida auditiva se está privando de recibir información que le permita el desarrollo de sus habilidades comunicativas, que puede incluir el desarrollo del lenguaje, el desarrollo cognitivo y psicosocial. Hay evidencias múltiples de cómo esa falta de estimulación auditiva puede afectar inclusive la cantidad del volumen de la materia gris cortical y la maduración de la materia blanca en las áreas auditivas primarias. Entonces, si hay afectación en cantidad o calidad de estimulación auditiva hay alteración en el desarrollo neural y teniendo en cuenta que el niño oye desde el útero, cuando nace llega con 20 semanas más o menos de privación de estímulos auditivos y activación de vías auditivas neurales in útero.
El lenguaje es la base para la adquisición de otras habilidades cognitivas. En la parte afectiva sabemos que el niño con deprivación auditiva va a tener dificultades para entender y regular las emociones, inclusive afecta actividades motoras complejas y por lo tanto entre más pronto se intervenga, se minimiza el impacto en el desarrollo auditivo, comunicativo, cognitivo, social y emocional.
Para mitigar los efectos se requiere una identificación e intervención auditiva temprana, con tamizaje auditivo antes del mes, diagnóstico antes de 3 meses e intervención antes de 6 meses. Es igualmente importante la atención en salud primaria posterior para que haya un monitoreo constante del desarrollo de habilidades auditivas y comunicativas e idealmente acorde con las tablas de desarrollo actualizadas.
Los audífonos se manejan en hipoacusias conductivas y neurosensoriales desde mínimas hasta severas, el rango severo a profundo corresponde a los implantes cocleares. Los resultados obtenidos dependen de en qué momento se interviene dentro de los periodos críticos de desarrollo, y requiere buena amplificación, con un monitoreo regular y acompañado de un proceso terapéutico de rehabilitación auditiva.
El objetivo cuando se hace una adaptación protésica en los niños, es llevar la audición a niveles donde pueda haber una escucha completa de las claves sonoras tanto en entradas suaves y medias como en entradas fuertes que no molesten y sean incómodos. Las pérdidas mínimas o leves pueden pasar inadvertidas en los primeros años y aunque perciben el lenguaje, la información llega degradada, teniendo dificultades en ambientes ruidosos. Puede causar alteración en la producción oral, aumento en probabilidad de pérdida de años escolares y afectación en su autoestima. Los niños que reciben amplificación auditiva antes de los 9 meses desarrollan habilidades lingüísticas a un nivel superior, adquieren mejor percepción del habla, mayor comprensión sintáctica, la inteligibilidad de su habla es mucho mayor y adquieren un vocabulario más amplio, con mejor estructura gramatical. La estimulación auditiva puede facilitar la preservación de las estructuras del cerebro auditivo y reversar incluso los efectos de la deprivación auditiva.
Implante coclear en niños, prevención en el neurodesarrollo. Dr. Juan Manuel García – FSFB, Universidad de los Andes
El implante coclear es un dispositivo electrónico que llegó a Colombia en 1992. Hoy en día, desde los nueve meses de edad se implanta en hipoacusias neurosensoriales profundas bilaterales y también hipoacusias severas profundas bilaterales. Este dispositivo se inserta en la cóclea, con electrodos que se acercan al modiolo y un procesador externo retroauricular con antena y micrófono para pacientes con lesiones irreversibles, donde los audífonos no ofrecerían una rehabilitación.
En una cirugía ambulatoria, el implante se coloca en una especie de bolsillo y 30 días después se obtiene una cicatrización normal con una incidencia muy baja de complicaciones. En la imagen a la izquierda una radiografía simple de cráneo con implantes cocleares y la localización intracoclear. Inicialmente estos implantes se hacían a los dos años de edad cuando se inició el programa de la Fundación Santa Fe de Bogotá en 1992, hoy en día se implantan niños desde los nueve meses de edad e idealmente en forma bilateral.
A pesar de haber una deprivación neuronal intracoclear, el estímulo eléctrico que realiza el implante coclear hacia la vía auditiva es fundamental en este neurodesarrollo. La interconexión y la mielinización que se da desde muy temprana edad depende definitivamente del estímulo eléctrico. Cuando se evalúa la neocorteza, esta tiene seis capas de neuronas y específicamente en el área de la corteza auditiva temporal en trabajos histológicos con tinción axonal, se puede observar que estas neuronas tienen una codificación genéticamente predeterminada. ¿Qué es lo que interconecta estas neuronas en la vía auditiva y especialmente en la corteza cerebral y las múltiples conexiones con área del lenguaje? El estímulo eléctrico a nivel de la vía auditiva cuando se utilizan implantes cocleares.
La implantación temprana permite la neuroplasticidad que es la interconexión muy activa en esos primeros años de vida del cerebro, y es la capacidad para reorganizarse en respuesta al aprendizaje y las interacciones ambientales a lo largo de la vida. Cuando se implanta tardíamente o se rehabilita tardíamente, los cerebros de estos niños de vía occipital invaden áreas temporales, lo cual explica que implantar tardíamente conlleva a trastornos del desarrollo del lenguaje.
Existen todavía en diferentes regiones del país problemas en el diagnóstico temprano y en la aplicación de la Ley sobre tamizaje auditivo universal.
Simposio completo en: https://www.youtube.com/watch?v=Bf5hYHvUumw&t=106s
Resumen de las presentaciones. Victoria Rodríguez G., responsable plataformas digitales ANM.
