LA ÚLTIMA PERSONA SANA (LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA COTIDIANA)

En 1994 leí un artículo del doctor Clifton Meador en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine sobre el tema que nos ocupa. Me pareció simpático: describe un caso clínico imaginario, pero bastante exagerado. Pues bien, al releerlo estos días observé que bien podría ser la historia de cualquiera de nosotros en el tercer milenio; casi diría que es la rutina. Aunque a mi generación (la del 40) no le tocó esa medicina preventiva de inmunizaciones, control de peso y talla, diagnósticos de males congénitos, que les tocó a nuestros hijos que acudían al Pediatra del Niño Sano, sí terminamos tempranamente comprometidos con enfermedades relativamente silenciosas como aquellas metabólicas, con la hipertensión, el sobrepeso, el sedentarismo, las toxicomanías y luego una serie de trastornos en la esfera mental y afectiva como el estrés, la depresión y la ansiedad, los males de la columna (no hay duda de que de ella abusamos).

Recuerdo de mis épocas lejanas del internado, que teníamos al frente a un enfermo muy afectado por una artritis reumatoidea. El paciente fue cuidadosamente examinado por uno de aquellos verdaderos profesores de la época, clínicos con una erudición de conocimientos médicos realmente increíble y vocación de transmitirlos a sus alumnos. Al terminar su disertación, alguien le preguntó: Profesor, ¿y cómo lo tratamos? Este lo miró escéptico y le dijo: denle un poco de aspirina. Casi medio siglo más tarde, ese mismo paciente sería estudiado con un panel de anticuerpos muy completo, tendría un diagnóstico diferencial mucho más basado en los exámenes paraclínicos, y sería bombardeado con una serie de tratamientos (costosos, eso sí) que en un porcentaje importante de pacientes, logre mejorías milagrosas.

Pues bien, aunque hace muchos años dejamos de ser sanos, sí hemos logrado enderezar las cargas gracias a una serie de medicamentos revolucionarios que nos han alargado la vida, así que nos convertimos en enfermos compensados. Necesitamos dedos de varias manos para contar el número de pastillas que ingerimos diariamente, y ya aún sin ir al médico- salimos de los supermercados abarrotados de diversos antioxidantes, vitaminas y minerales, productos naturistas para la próstata, la depresión, el insomnio, amén de antiácidos, analgésicos y toda clase de pepas de diferentes y atractivos colores. Ya pasó la época de los remedios que sabían horrible, como el aceite de ricino. Aunque no sea uno de aquellos que se gastan una fortuna en medicamentos para que el pelo renazca o la función eréctil mejore, hay que adquirir los inevitables protectores solares y un número indeterminado de cremas y ungüentos para las inacabables afecciones dermatológicas.

La salud no significa simplemente ausencia de afecciones o enfermedades sino que constituye el completo estado de bienestar físico, psíquico y social. Pero ¿pueden las naciones financiar todo esto? La sociedad sufrida de las clases populares se ha convertido en una consciente de sus derechos, que apelará a los tribunales para recibir los últimos tratamientos, y los médicos estaremos de acuerdo con ello, porque por algo no somos economistas ni financieros. No sé ahora, pero los de antes quedamos irremediablemente impregnados del Juramento Hipocrático.

Dice Carlos Gherardi en el diario argentino El Clarín que todos tenemos la experiencia cotidiana de los crecientes exámenes solicitados rutinariamente frente a una situación fisiológica como un embarazo, el acentuado requerimiento de mayores exámenes frente a un eventual esfuerzo físico en un niño en edad escolar o los estudios auxiliares cada vez más interminables que simplemente se efectúan ante el pedido de una persona en calidad de chequeo rutinario.

Y en esta medicalización insoportable de la vida continúa Gherardi- donde todos son algoritmos, estadísticas, puntajes predictivos de morbilidad y mortalidad y rutas críticas de prevención, diagnóstico y tratamiento, el concepto de la última persona sana no es lamentablemente una metáfora sino una dura advertencia a la sociedad de consumo que no será beneficiada ni será siquiera feliz cuando la salud se vende como un artículo más.

¿Es la salud un estado de completo de bienestar como la califica la OMS? ¿Es acaso la ausencia de enfermedad? O ¿más bien es una adaptación cambiante y variable, subjetiva hasta cierto punto? Resultaría más bien una situación de equilibrio constante entre el sujeto y el medio en la búsqueda constante de una relación armoniosa que, según sus resultados, en un caso entrará dentro de la normalidad y en otro dentro de lo patológico. Parece claro entonces que la salud es una cuestión más filosófica que científica.

Alfredo Jácome Roca, MD

OTROS ARTÍCULOS SOBRE EL TEMA

Con este mismo título se publicó un editorial en la revista MEDICINA (Buenos Aires) 2008; 68: 258-260, el que lleva como subtítulo: La vara de Esculapio y el caduceo de Mercurio.En su libro The last well person: how to stay well despite the health-care system1, Martin Hadler reflexiona sobre un conocido artículo con el mismo título de Clifton Meador publicado en el New England Journal of Medicine2, preguntándose si en algún momento quedarán personas sanas o si sólo llamaremos sano al individuo no suficientemente estudiado. En la actualidad, la sociedad y la industria transforman sanos en enfermos, se toma al envejecimiento como enfermedad y se enfatiza la búsqueda de la salud hasta transformarla en enfermedad. Crece cada día el sobrediagnóstico y la sobre medicación. Así como la ética es el estudio filosófico de valores morales y reglas y representa la filosofía moral, la bioética trata los problemas emergentes de las ciencias médicas y bio tecnológicas. Nace aquí un claro conflicto de intereses entre el individuo y la sociedad. El desafío es lograr un buen cuidado de la salud en el contexto de un bien organizado sistema de salud. La metodología para la distribución de la información médica se ha transformado con la aparición y uso de herramientas tales como Internet y otros medios de difusión.

La publicación de guías y la educación médica continua son positivas, pero se ha “medicalizado” a la población, no sólo para poder cuidarse más y mejor, sino para que sea mejor “comprador de salud”. El médico ha devenido en proveedor, el paciente en cliente, y la relación médico-paciente en breves encuentros o reuniones. Los cambios sociales, económicos y políticos nos demandan cambios innovadores y apertura de pensamiento. Los médicos y los hospitales reciben dinero para hacer más, lo que no siempre es mejor.

Gran parte de la investigación clínica esta financiada por empresas privadas que hacen lo que deben, dinero, y si bien es cierto también, que contribuyen al descubrimiento de nuevos métodos diagnósticos y nuevas terapéuticas, encarecen el costo del cuidado de la salud y erosionan un elemento invisible pero vital en el cuidado de la población: la confianza. La ciencia es la mejor manera de dar una respuesta a una pregunta, pero es éticamente neutral y no contempla riesgos ni decisiones, por lo cual los distintos estamentos de la sociedad deberían ser los árbitros finales sobre políticas de salud. Einstein decía que “todo se basa en la cooperación pacífica entre los hombres cimentada en la confianza mutua”. La confianza es dinámica, frágil, invaluable, y aunque no es ciencia los pacientes la necesitan en sus momentos vitales más vulnerables.

Ya en 1976, en su Némesis Médica, Ivan Illich3 criticaba la forma de ejercer la medicina ya que ésta medicaliza la sociedad disminuyendo la sensación de salud y de bienestar. Remarca también que la salud no es liberarse de la inevitable muerte, de la enfermedad o de la tristeza pero sí la habilidad de convivir de una manera competente con las mismas. Según algunas estadísticas del Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM), organización no gubernamental, 18,000 personas mueren anualmente en los Estados Unidos por no tener acceso a tratamientos y 30.000 por exceso de los mismos. Si fuera considerado enfermedad el sobretratamiento sería una epidemia. Los bioquímicos, los investigadores clínicos, los médicos y aun los epidemiólogos, debiéramos tener más claro quién define salud y enfermedad y los medios de prevención y tratamiento. Como advirtiera Shannon Brownlee4, periodista y escritora sobre temas de salud y autora del libro Overtreated, demasiada medicina nos hace más enfermos y pobres. En ese libro, Brownlee dice que alrededor del 80% de los estudios clínicos están actualmente financiados por la industria farmacéutica o biotecnológica y que esto comenzó con la ley Bayh-Dole aprobada en los Estados Unidos en los años 1980 que permitió a las universidades comercializar patentes e inventos sin por ello perder los fondos federales. La Organización Mundial de la Salud dice que una prueba de cribado o tamizaje para cualquier enfermedad debe tener herramientas apropiadas y certeras y en el caso de ser detectada, un tratamiento efectivo que sea mas beneficioso que dañino.

Vivimos cambios continuos y acelerados, la biología molecular, la evolución de la tecnología que muchas veces engendra más tecnología, las terapias génicas, etc… ofrecen prometedoras y no lejanas soluciones a problemas hasta hace poco insolubles. Adaptarse a estos cambios exige entrenamiento científico, educación continua y estricta evaluación moral y cuidarnos de los llamados líderes de opinión teniendo Hermes o Mercurio en cuenta que médicos mal pagados tienden a relaciones non sanctas con la industria. Tampoco debemos demonizar a la industria pues no es ni pretende ser una organización humanitaria ni social y por elcontrario, siguiendo leyes claras y precisas puede contribuir al avance de la ciencia, sobre todo cuandola ayuda del Estado es insuficiente.

El público cree que descubriendo un cáncer tempranamente siempre se curará, cosa que no esrealmente así. También cree que si alguien muere de cáncer es por no haber sido este detectado tempranamente. Todas estas creencias llevan a que se hagan distintos estudios de manera excesiva(mamografías, dosajes de PSA, etc.). Se habla de una medicina basada en la evidencia pero no es seguro que los médicos estemos entrenados para entender la verdadera naturaleza de la evidencia y no confundirla con elocuencia, eminencia, etc. Lo que necesitamos es un sistema de salud que considere valor y no volumen, calidad y no cantidad.

El número necesario para tratar debe acompañarse de grupo control y del riesgo relativo y del intervalo de confianza del cual deriva. Una reducción absoluta de riesgo sería más exacto y fácil de entender y el número necesario para tratar debe calcularse como la recíproca de la reducción de riesgo absoluto. Cuando el tratamiento no es efectivo la reducción de riesgo es 0 y el número necesario para tratar es infinito. Cualquiera sabe cuándo tratar, no todos saben cuándo no tratar.

En palabras de Sir William Osler, “la medicina es ciencia de “incerteza” y arte de probabilidad”. El uso juicioso de la información empírica es el desafío para el médico que no siempre está preparado para conocer si los estudios están bien diseñados o por el contrario si las conclusiones han sido manipuladas. Para esto los investigadores deben ajustarse a reglas claras y principios éticos y el médico asistencial saber conducir a los pacientes en el uso de métodos diagnósticos y en las posibilidades terapéuticas, asesorándolos en la obtención de información confiable con juicio crítico adecuado.

La vara original de Asklepio para los griegos, o Esculapio (el incesantemente benévolo) para los romanos, tenía una sola víbora, que representaba la curación. Asklepio, hijo del dios Apolo, y la mortal Coronis, aparentemente existió y ejerció la medicina en Tesalia. Finalmente Esculapio fue muerto por Zeus y trasformado en constelación estelar. Zeus, le había quitado a Esculapio el don de la resucitación dejándole sólo la posibilidad de sanación. Esculapio, con la ayuda de sus hijas: Hygia (higiene o prevención), Panaqueia (curación), Egle (oculista) y Laso (enfermera) parecen ser los fundamentos de la medicina moderna. El caduceo de dos serpientes enrolladas alrededor de la vara comenzó a utilizarse cuando Sir William Butts, médico del Rey Enrique VII de Inglaterra lo incorporó a su escudo nobiliario. Este caduceo fue tomado luego como símbolo por el cuerpo médico del ejército de los Estados Unidos. La Organización Mundial de la Salud, utiliza oficialmente la vara de Esculapio con una sola serpiente. El caduceo de dos víboras enfrentadas y con alas es utilizado por Mercurio, dios del comercio y las negociaciones. Esta transformación pareciera representar la evolución de la Medicina bajo las presiones económicas. Es probable, por lo que hemos visto que no siempre dos víboras sean mejores que una; no transformemos sanos en enfermos ni tomemos el envejecimiento como enfermedad.

El conocimiento parte de problemas, la investigación científica (dentro de la cual está la biomédica) debe intentar más la refutación que la confirmación a ultranza. Las hipótesis “falsadas” deben ser abandonadas y aceptadas las confirmadas sólo provisoriamente. El único modo de acercarse a la verdad científica es a partir del error, y como dijera Mark Twain (Samuel Clemens), Get your facts first, then you can distort them as much as you please, (tenga sus hechos primero, luego distorsiónelos como le plazca).

Guillermo B. Semeniuk
gsemeniuk@lanari.fmed.uba.ar
Los bárbaros – Alessandro Baricco

1. Hadler NM. The last well person: how to stay well despite the health-care system. Montreal: Mc Gill-Queen`s University Press 2004, 313 pp. 2. Meador CK. The last well person. http://N Engl J Med 1994; 330: 440-1 3. Illich I. Medical Nemesis 1976, Random House Inc. Panteon Books y Némesis Médica 1978, México DF: Ed. Joaquin Mortiz S.A.
4. Brownlee S. Overtreated. Sept. 2007, Bloomsbury, USA, 343 pp

El primer párrafo del artículo de marras dice así: “A well person is a patient who has not been completely worked up.” — a resident’s answer to the question, “What is a well person?” (Freymann J: personal communication).“There must be something the matter with someone who goes to see a doctor when there is nothing the matter”¹.Well people are disappearing. I should have known it was coming when the invalids became extinct. (Invalids disappeared shortly after the advent of Medicare, which demanded specific diagnostic labels even though none applied².) However, I began to realize what was happening only a year ago, at a dinner party. . . .

En 1994, el Dr. C. K. Meador publicó un ensayo ahora clásico y burlón llamado “La última persona sana”. Apareció en The New England Journal of Medicine y comienza con una gran anécdota. Un médico supervisor pregunta a un médico residente “¿Qué es una persona sana?” Con cara seria, evidentemente, el residente responde con seguridad: “Una persona sana es un paciente que no ha sido completamente estudiado”. Afortunadamente, podemos reconocer el humor en esto, pero da una pausa.

Los avances tecnológicos en las pruebas de diagnóstico dan a la medicina moderna la capacidad de detectar enfermedades. Las pruebas también se utilizan para medir los “marcadores” de salud que pueden indicar el riesgo de enfermedades que aún no tenemos. Junto con esto viene un enorme aumento en la cantidad de cosas que pueden preocupar a una persona sana: un régimen de salud de opciones de estilo de vida que presuntamente previenen enfermedades, la obligación de vigilar continuamente la propia salud. La búsqueda compulsiva del bienestar.

El ensayo del Dr. Meador comienza con los recuerdos de una cena en la que todos hablan sobre sus problemas de salud. Las personas que se consideran sanas parecen ser una especie en desaparición, dice, y continúa especulando que para 1998 puede que solo quede una persona sana.

El primer párrafo del artículo dice así: “A well person is a patient who has not been completely worked up.” — a resident’s answer to the question, “What is a well person?” (Freymann J: personal communication).“There must be something the matter with someone who goes to see a doctor when there is nothing the matter”¹.Well people are disappearing. I should have known it was coming when the invalids became extinct. (Invalids disappeared shortly after the advent of Medicare, which demanded specific diagnostic labels even though none applied².) However, I began to realize what was happening only a year ago, at a dinner party. . . .

Su descripción de The Last Well Person, habla de un profesor de álgebra de 53 años en una pequeña universidad del medio oeste, ilustra la búsqueda compulsiva del bienestar. El profesor renunció a su trabajo como corredor de bolsa tras asistir a un taller sobre estrés. Su nueva ocupación le da suficiente tiempo libre para atender el mantenimiento de su salud. Él mismo se ha hecho pruebas de colesterol, azúcar en sangre, PSA (antígeno prostático específico), hematocrito (un marcador de anemia y EPOC) y varios otros marcadores de diagnóstico. Regularmente se hace pruebas de sangre en las heces. Graba en video los informes de salud de las noticias de la mañana para poder ver las tres cadenas. Modifica su dieta, su hogar y su estilo de vida en respuesta a las noticias que escucha. No come grasas saturadas, limita las calorías de grasas al 15 por ciento y evita la sal, el azúcar, las carnes rojas y los aditivos. Toma vitaminas, algas marinas, algas marinas, aspirinas para bebés y laxantes a granel, come salvado y bebe ocho vasos de agua al día. Utiliza un analizador de pulso, un monitor de presión arterial y un oxímetro de oído para controlar su ejercicio aeróbico. Usa hilo dental tres veces al día y se pinta los dientes con una solución de flúor. Utiliza bloqueador solar y gafas oscuras para proteger su piel y ojos.

Una vez al año mide y registra los lunares de todo su cuerpo (con la ayuda de su esposa). Ha sido examinado para detectar todos los trastornos psicopatológicos conocidos y ha probado Rolfing, análisis transaccional, terapia de gritos primarios, terapia Gestalt, programación neurolingüística y canalización.

Y finalmente, ha tenido extensos estudios médicos: endoscopia de todos los orificios, tomografías computarizadas, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, biopsias de tiroides y próstata, perfiles completos de química sanguínea y urinaria. La obsesión ya no es una enfermedad está bien. Eso estaba destinado a ser un poco abrumador.

El Dr. Meador intenta cubrir todas las bases combinando los temas de dieta, ejercicio, medios de comunicación, pruebas de diagnóstico, salud psicológica, prácticas de salud alternativas… todo en una sola persona. También incluye la sensación general de riesgo que va más allá de la salud: detectores de humo, una escalera de cuerda desde el segundo piso y una “maquinilla de afeitar eléctrica bien conectada a tierra”.

Aquí hay una serie de conclusiones.

Uno, este es un ensayo de un médico, publicado en una revista médica ampliamente leída por otros médicos, que señala un problema. Asume que otros médicos sabrán de lo que está hablando, que también ven pacientes que son al menos moderadamente compulsivos con respecto a su salud. Hoy, dieciséis años después, los pacientes tienen aún más oportunidades de obsesionarse con su salud gracias a Internet. El Dr. Meador afirma que un paciente con este comportamiento habría sido etiquetado como obsesivo-compulsivo en épocas anteriores. Pero en estos días “la obsesión ya no es una enfermedad, sino un atributo esencial para mantenerse saludable”.

Otra conclusión es que varias fuerzas, no solo la disponibilidad de pruebas de diagnóstico, sino la cantidad de información de salud difundida por los medios de comunicación, las fuerzas del mercado que se benefician de la venta de cualquier cosa relacionada con la salud, se combinan para crear un comportamiento esencialmente insalubre. No hay prueba de bienestar La explicación de Meador para el comportamiento obsesivo relacionado con la salud se centra en las pruebas de diagnóstico.

Los pacientes quieren que los médicos les aseguren que se encuentran bien. Pero las pruebas de diagnóstico solo pueden encontrar enfermedades. No existe una prueba de bienestar. A medida que las herramientas clínicas se vuelven más refinadas, es posible encontrar más y más evidencia de enfermedad o de factores de riesgo de enfermedad. “Y los falsos positivos son el resultado aritméticamente cierto de aplicar un sistema de definición de enfermedades a una población que está en su mayoría bien”.

Un excelente exponente de este tema en 2010 es el Dr. H. Gilbert Welch. Este es, en parte, un problema estadounidense. No todos los países definen el riesgo de enfermedad tan ampliamente como lo hace la medicina estadounidense, como Lynn Payer comenta en su libro Medicine and Culture. Puede ser tranquilizador para los pacientes saber que si vivieran en Francia o el Reino Unido, no solo todos tendrían atención médica garantizada, sino que sus niveles de colesterol y lecturas de presión arterial podrían definirse como saludables en comparación con los estándares estadounidenses.

Actualización: Me complació ver la sabiduría del Dr. Meador presentada en el documental Money Driven Medicine, basado en el libro de Maggie Mahar del mismo título. Vea a los médicos en las trincheras hablar – Partes uno, dos y tres para obtener extractos. (The Health Culture.The last well person)

To the Editor: I share Meador’s concern (Feb. 10 issue) about the extinction of well people¹. This is not, however, a recent phenomenon.In 1923, the French writer Jules Romains addressed this issue in his comedy, “Knock, ou le Triomphe de la Medecine.”² Dr. Knock purchased the unprofitable practice of a country physician. He then diagnosed almost everyone in the village with an illness and prescribed cures whose costs were matched to the incomes of his patients. Dr. Knock’s thesis was entitled, “Sur les Pretendus Etats de Sante” (On the Supposed Condition of Good Health). The epigraph of the . . .

……The Last Well Person: How to Stay Well Despite the Health-Care System

One of my favorite articles in the medical literature appeared in these pages a little more than a decade ago. “The Last Well Person” (N Engl J Med 1994;330:440-1) was an Occasional Note written by a Tennessee physician, Clifton Meador. It was a fictional scenario that was to take place in the not-too-distant future. The lone character was a 53-year-old professor of freshman algebra at a small college in the Midwest. Despite extensive medical evaluation, no doctor had been able to find anything wrong with him. But he was the only remaining person for whom this was true. Although it . . .ll Despite the Health-Care System

Are we all disease time bombs? In this book, the author argues that unfounded assertions, massaged data and flagrant marketing have led to the medicalization of everday life, worrying us unduly and reducing the quality of our lives.

This is a lovely essay, full of hard truths that many doctors, most politicians, and all the general media have little interest in. But we have been warned before, probably even before Meador’s essay about “The last well person”. To take just one quote from it: “A public in dogged pursuit of the unobtainable, combined with clinicians whose tools are powerful enough to find very small lesions…”

“I” Is for Innocent: Health obsession in fiction

The rise of the health culture in the seventies and eighties was not gradual and imperceptible. It was abrupt and noticeable. Many commentators – journalists, doctors, sociologists – tried to understand its significance and implications. Here’s an example of how preoccupation with health made its way into fiction, from a Sue Grafton mystery published in 1992.

Kinsey Milhone’s dapper, 83-year-old neighbor, Henry, is a featured character in many Sue Grafton mysteries. In ‘I’ Is for Innocent, Henry’s brother William comes to visit. Over drinks at Rosie’s, Henry complains to Kinsey about his brother’s preoccupation with his health:

His health regimen occupied our entire day. Every hour on the hour, he takes a pill or drinks a glass of water . . . flushing his system out. He does yoga to relax. He does calisthenics to wake up. He takes his blood pressure twice a day. He uses little strip tests to check his urine for glucose and protein. He keeps up a running account of all his body functions. Every minor itch and pain. If his stomach gurgles, it’s a symptom. If he breaks wind, he issues a bulletin. Like I didn’t notice already.

An obsession with prevention and symptoms

The passage illustrates many health culture trends in full swing by 1992. The overall theme here is preoccupation with one’s state of health. Drinking water is a practice that William could easily have learned from a health segment on the news or an advice column in a newspaper. “Yoga to relax” shows an awareness of the relationship between stress and disease. Calisthenics is an example of increased fitness activity, one of the four pillars of public health awareness campaigns: smoking, diet, fitness, and risky behaviors (seat belts, helmets).

Blood pressure and urine analysis are examples of increased diagnostic testing, which leads to increased labeling of symptoms as disease, followed by increased medical treatment. Greater awareness of symptoms — and a tendency to interpret symptoms as indicators of disease — is a major trend over the last fifty years. This increase in symptom awareness, along with the interpretation we assign to these symptoms, makes us more anxious about our health. This is an unfortunate downside of the health culture.

In The Last Well Person (Libro del Dr Nortin Hadler) he argues that unfounded assertions, massaged data, and flagrant marketing have led to the medicalization of everyday life. He systematically builds the case that constant medical monitoring and unnecessary intervention are hazards to our health, severely reducing our quality of life.