Visitas: 25
Se llevó a cabo en la Academia, un conversatorio por el lanzamiento del libro Reforma a la Salud ¿Sí o No? del Académico Correspondiente Ramón Abel Castaño, médico de la Universidad CES, Máster en Gestión y Política en Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard. Doctorado en Política y Salud Pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.
La presentación y moderación del conversatorio estuvo a cargo del exministro de Salud y Protección Social, Académico Honorario Dr. Fernando Ruíz Gómez quien describió al autor del libro como un consultor e investigador profundo, que ha marcado derroteros en el desarrollo del Sistema de Salud del país los últimos 30 años. Además de un hombre sensible, humano y comprometido con el sector salud.
Conforme a lo expresado por el autor, el libro es el resultado de 30 años de reflexión, estudio, investigación y debates en torno a la Salud. La coyuntura de la Reforma no sorprende porque es un tema que ha venido tratándose desde antes de la Constituyente por muchos de los protagonistas de la reforma de hoy.
Los debates en la Constituyente en los años 90 y en los 91 sobre ¿cuál debería ser el artículo de la Constitución que le diera el marco al futuro de la salud en el país?, eran los mismos que se tienen hoy sobre el rol de lo privado y lo público, el aseguramiento, el sistema público, entre otros. De hecho, gobiernos previos de izquierda que iniciaron con Lucho Garzón, en su período como alcalde de Bogotá en el año 2004, fueron un laboratorio de aprendizaje previo a lo que planteaba esta corriente política desde ese entonces. Hubo muchas enseñanzas sobre políticas públicas frente al sistema actual que creó la ley 100, -producto del artículo 48 de la Constitución-, posteriormente el activismo frente al seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008, que desembocó en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, que se ha convertido en el punto de debate actual.
El libro parte de un planteamiento fundamental. En general, los sistemas de salud en todo el mundo, tienen problemas de fondo que no son adecuadamente abordados por las reformas a la salud y por las políticas públicas de salud.
Ante la premisa de ¿Cómo lograr que con unos recursos finitos en un sistema de salud se pueda dar el mejor acceso y los mejores niveles de salud a todos? el Dr. Castaño aborda el tema de los dilemas éticos de la justicia distributiva. Cuando los recursos son finitos y todas las personas tienen un derecho reconocido en la Constitución, defendido por las instituciones del estado y protegido por la acción de tutela, por la Corte Constitucional, por la Procuraduría y todas las instancias que protegen el derecho a la salud, se enfrentarán dilemas acerca de a quien se da y a quien deja de darse.
Aunque la ley 100 en su momento trazó los lineamientos de lo que debería ser un plan de beneficios, altamente costo-efectivo, que generara el mayor impacto sobre la salud con el dinero disponible, utilizando un indicador, ese intento fue abandonado igual que otros. La realidad de los recursos finitos hace que inevitablemente alguien siga quedándose por fuera, generalmente las víctimas no visibles, la gente que nadie identifica. “La realidad inexplicable de los recursos finitos, nos tiene que llevar algún día como sociedad a empezar a tomar decisiones para que logremos una distribución lo más justa y equitativa posible, porque la distribución que estamos logrando actualmente con seguridad no lo es” afirma el Dr. Castaño. Esa es precisamente la reflexión del primer capítulo.
El segundo capítulo se refiere a la sostenibilidad financiera. Aproximadamente el 90% de los recursos que gasta un Sistema de Salud se usan en prestación de servicios, en atención curativa. Doctores, hospitales, medicamentos, tratamientos, cirugías, etc., y una gran parte del gasto en estos recursos es producto de decisiones médicas. Son los médicos quienes toman las decisiones de diagnóstico y de tratamiento.
Actualmente, muchos sistemas de salud en todo el mundo se encuentran en problemas por sostenibilidad financiera. España e Inglaterra son solo dos ejemplos actuales.
¿Cuál es la causa fundamental de este problema? La forma en como se organizan los servicios de salud en la prestación y especialmente la forma como los médicos toman decisiones, necesita una transformación fundamental. El conocimiento técnico científico que tiene un médico es un insumo crítico para lidiar con la incertidumbre, no es lo mismo poner un esquema de vacunas, que está completamente definido, a enfrentar un paciente con una patología específica. Eso representa un reto diagnóstico y terapéutico rodeado de incertidumbre y el médico está entrenado para lidiar con ello. Llevar este proceso con la mayor eficiencia posible, exige definitivamente una forma diferente de organizar los servicios de salud y deberían ser los mismos médicos quienes lleven a cabo este proceso.
El tercer capítulo habla sobre la prevención primaria y la detección temprana. Este es un problema fundamental de los sistemas de salud, y en el Sistema de Salud colombiano buena parte de las acciones de promoción, prevención y prevención primaria, dependen de las actividades de las entidades territoriales y de los gobiernos territoriales.
Las autoridades locales, particularmente en municipios de bajo nivel de desarrollo que representan una buena parte de los municipios de Colombia, carecen de capacidades técnicas. El Sistema de Salud actual está organizado bajo el concepto que el Dr. Castaño ha denominado “silos poblacionales”, es decir, las poblaciones están separadas por EPS y cada EPS recibe recursos del gobierno para tratar de dar atención a las personas que se encuentran exclusivamente en ese “silo”. Las EPS se cuidan mucho de gastar sus recursos en sus afiliados, no en otros afiliados, y eso tiene una implicación fundamental para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad porque desincentiva acciones sobre la población que puedan beneficiar a todos, sin mirar donde está afiliado o si está afiliado.
La solución sería organizar la población en “silos territoriales”. Los habitantes de una ubicación específica podrían acudir a un centro de atención prioritaria cercano y en esa zona existiría un único pagador, una sola autoridad que organice, lo que facilitaría acciones de salud pública que beneficien a ese silo territorial. El proyecto del Gobierno procura ese enfoque territorial, sin embargo, el Dr. Castaño considera que no es necesario abolir del todo el enfoque de silos poblacionales para acogernos al enfoque de silos territoriales, puesto que no son incompatibles.
El cuarto capítulo se ocupa del tema de la intermediación financiera y administrativa. El Gobierno sostiene que el modelo de aseguramiento por EPS crea barreras de acceso y genera violaciones sistemáticas al gozo efectivo del derecho a la salud, entre otros factores. El Dr. Castaño cuestiona algunos elementos del proyecto de ley pues considera que al eliminar la intermediación administrativa se puede correr un riesgo muy grande de generar iliquidez y una cartera más problemática que la de ahora. La intermediación financiera se podría eliminar con el giro directo de ADRES a los prestadores, pero la intermediación administrativa es otro asunto porque ejerce una serie de acciones que permiten racionalizar el uso de los recursos.
Al tener recursos finitos, y no existir una intermediación administrativa como existe hoy, se corre el riesgo de que se presente un incremento tan sustancial de las prestaciones que los recursos se agoten mucho antes de lo previsto, lo que generaría un problema más grave. El cuarto capítulo, en cierta medida, está conectado con el segundo, cuando se plantea que la organización en la forma de prestar los servicios de salud debe cambiar sustancialmente y se comprueba cuando los doctores se organizan en modelos de prestación altamente eficientes y terminan utilizando los recursos de forma eficiente, con mejores resultados en salud y con pocos recursos.
La intermediación administrativa se podrá acabar el día que existan las estructuras y procesos en la prestación que permitan prescindir de ello. El día que los prestadores tengan las capacidades y las competencias para verdaderamente autorregularse y hacer un uso muy eficiente de los recursos.
El quinto capítulo es una reflexión sobre la equidad. Ciertamente el sistema de salud tiene muchas inequidades, los habitantes de más bajos ingresos tienen dificultades para acceder a servicios que no tienen los de más altos ingresos, igual ocurre con los departamentos más pobres. La reflexión del Dr. Castaño es que a pesar de esas dificultades la brecha se ha ido cerrando y era más grande antes.
Esa brecha en parte es resultado de otros problemas inherentes a las condiciones de la población. “El sector salud no puede resolver el problema de vías de acceso a la costa pacífica, o el problema de narco cultivos en La Bota Caucana, la pobreza general en La Mojana Sucreña, problemas que nos deben preocupar a todos.
El sector salud ha contribuido enormemente a cerrar esas brechas, antes una mujer parturienta con eclampsia en La Mojana sucreña tenía una probabilidad mucho más grande de fallecer porque no había forma de llevarla a Barranquilla o Montería a que tuviera su parto”.
Siguen existiendo brechas, sin duda. Hay cosas muy positivas del sistema, pero también hay muchas cosas por arreglar definitivamente.
El conversatorio completo en: https://www.youtube.com/watch?v=eyCRfc9METk
Resumen de la presentación. Victoria Rodríguez G., responsable plataformas digitales en ANM
