Introducción. A la Leishmaniasis, tradicionalmente conocida como la “úlcera del chiclero”, porque en esta zona se cultivaba el árbol del hule, del cual se obtenía el chicle, y eran los trabajadores de dichas plantaciones quienes se veían afectados con más frecuencia por ésta enfermedad. El vector de la Leishmaniasis es una mosquita que picaba en zonas expuestas, fundamentalmente prefería el pabellón de la oreja, cuya lesión, una leishmaniasis cutánea localizada, destruía el cartílago y por esta razón, como afectaba a los trabajadores – chicleros -, tenía ese nombre. Hoy ya no se cultiva el árbol del hule, y en esa región existen grandes extensiones de cacaotales, zonas húmedas y sombreadas, bajo árboles de mayor tamaño que, por lo tanto, se constituyen en el reservorio ideal para el desarrollo del vector, el cual es la mosca del género Lutzomya, en América.

La Leishmaniasis americana tiene cuatro formas: 1) cutánea localizada o botón de Oriente; 2) cutánea diseminada, forma muy grave de la enfermedad; 3) mucocutanea, forma muy agresiva y 4) visceral o kala azar, forma propia del Asia y del África, conocida como la Leishmaniasis del Viejo Mundo. En México, de la población afectada durante el año 2015 fueron informados: 19 casos en niños, 31 en adolescentes, 64 en mujeres en edad reproductiva, 298 hombres económicamente activos y 35 ancianos. No se tiene un fármaco realmente efectivo para estos casos y se está trabajando en el desarrollo de nuevos medicamentos contra la Leishmaniasis, que están en fase de experimentación clínica, con muy buenas perspectivas. En nuestro grupo de trabajo se ha estado estudiando, en forma especial, la Leishmaniasis de adultos mayores, por las características hormonales, que los hacen más susceptibles a presentar formas diseminadas, no solamente las localizadas. Naturalmente, la población más expuesta es aquella compuesta por habitantes de las zonas endémicas, pero es frecuente, también, que la población de paso, los turistas, se puedan ver afectados por la enfermedad. Otro grupo poblacional expuesto es el de los trabajadores temporales de las plantaciones de cacao.

Importancia del estudio de la Leishmaniosis

La importancia de estudiar la leichmaniosis como un modelo, radica en la posibilidad de contar con modelos experimentales, con modelos animales y, entonces, contar con la posibilidad de hacer pruebas controladas con ciertos fármacos. Es, además, muy útil para identificar particularidades de la respuesta inmunológica. Debemos reafirmar que se trata de una zoonosis, una infección transmitida por un vector y su presentación es a nivel global. Actualmente, hay en el mundo, al menos, 12 millones de personas infectadas y 350 millones de personas en riesgo de ser infectadas, por encontrarse en las zonas donde hay mayor densidad. En Suramérica es un problema bastante común y, en el sureste de México, país en el cual existe otra zona afectada por dicha endemia, en la frontera norte. En la zona suroeste de nuestro país es donde tenemos un mayor número de casos de leishmaniosis cutánea, tanto de la forma localizada como de la diseminada. Los Estados con un mayor número de casos son: Tabasco, Campeche, Quintana Roo y Chiapas.

 Casos nuevos de Leishmaniasis en México

Los casos reportados en los años 2015 y 2016 fueron, en total: en el 2015, 426 de leishmaniosis cutánea localizada, principalmente y, en el 2016, 359. Los casos, en estos dos años, fueron discriminados así, en los diferentes Estados mencionados: en Campeche, 58 en el 2015 y 103 en el 2016; en Chiapas, 41 en el 2015 y 37 en el 2016; en Quintana Roo, en el 2015, 128 y, en el 2016, 52; en Tabasco, en el 2015, 142 y, en el 2016, 126 y, 540  en otros Estados, en 2015, 67 y en el 2016, 40. El total, en los dos años, fue de 785, casos, sobresaliendo Tabasco, con un 34 % del total de ellos en el País.

En el grupo de trabajo se ha discutido mucho sobre la posibilidad de que lo hasta ahora reportado pueda ser subestimado y, por lo tanto, que tan sólo sería la punta del Iceberg. Se ha pensado que los 12 millones de infectados mencionados arriba sean un número mayor, con la posibilidad de la existencia de cuadros subclínicos o que los cuadros clínicos puedan ser confundidos con otros procesos, fundamentalmente, dermatológicos.

Historia natural de la enfermedad
 
Dicha historia incluye un Período Prepatogénico, con interacción huésped-agente- ambiente, y un Período Patogénico, que se inicia con la presentación temprana de signos y síntomas. Luego se encuentra el estado de enfermedad, que, en los casos graves, constituye una causa importante de incapacidad, de cronicidad y de muerte. Por esta razón es tan importante identificar los cambios y las alteraciones inmunológicas, para definir a tiempo las oportunidades de intervención.

El Período de latencia de la enfermedad es prolongado, con una fase asintomática muy importante, que involucra una respuesta inmuno-endocrina de los tejidos. Aquí hemos identificad que la producción de dehidroepiandrosterona es muy importante para condicionar susceptibilidad o, en un momento dado, resistencia contra la enfermedad, especialmente en las formas diseminadas.

En el caso de los pacientes adultos mayores, se reduce la producción de dehidroepiandrosterona y se incrementa la producción de algunas citoquinas proinflamatorias, como interleucina 6 (IL-6) e interleucina 8 (IL-8), y desciende el interferón gama, condición inmunológica que hace particularmente susceptibles a este sector de la población a las infecciones por Leishmania en su forma diseminada. También se sabe que la infección por Leishmania representa un riesgo importante para adquirir coinfecciones con otros agentes, pues desencadena una condición de inmunodepresión que hace posible la presencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Hay, además, muchos casos con sintomatología atípica y, en el tratamiento, además de que tenemos que estudiar todas las condiciones para determinar la posibilidad del uso de un fármaco, hay que considerar que las vías de transmisión tradicionales se han ido modificando y se han ido identificando nuevas vías de transmisión, que tienen que ser tomadas en cuenta para el desarrollo de intervenciones terapéuticas.

Clasificación clínica de la leishmaniosis
 
La Clasificación Clínica de la Leishmaniosis implica estas formas que ya hemos estado comentando, que se pueden resumir así:  1.-  Forma Cutánea, tanto la localizada, como la diseminada, en el caso de la Leishmaniasis americana: el agente etiológico d esta forma puede ser la L. mexicana, la L. trópica o la L. peruviana. 2.-  Forma Mucocutánea: la cual se halla ocasionada por la L. amazonensis y la L. brazillensis.  3.-  Forma Visceral: ocsionada por la L. donovani, la L. infantum y la L. pifanoi.  En todos los casos, el vector es la mosca del género Lutzomya. En estudios realizados en modelo murino en nuestro grupo de trabajo, hemos identificado, en particular, que la leishmania tiene un tropismo especial por las glándulas suprarrenales, lo cual hace que se cree un disbalance a nivel endocrino, con una supresión de la producción de dehidroepiandrosterona y una mayor producción de cortisol: entonces, se crea un entorno inmuno-endocrinológico ideal para que la infección pase de formas localizadas a formas diseminadas.
Concentración de Dehidroepiandrosterona en pacientes con Leishmaniasis cutánea

En estudios en el Estado de Tabasco, en la leishmaniasis localizada, comparado con un grupo control, la dehidroepiandrosterona demostró estar en concentraciones menores y en la diseminada se encuentra aún más baja dicha concentración. Lo mismo pudimos observar al esudiarla a diferentes edades: es normal que la concentración de dehidroepiandrosterona baje con la edad. En etapas tempranas existe una concentración característica, que se duplica con la edad en el adulto joven, pero que baja con la edad, lo que hace al adulto mayor más susceptible a la infección con leishmania y, en general, a cualquier tipo de infección: se ha demostrado que las neumonías del adulto mayor tienen que ver con el descenso en la concentración de la dehidroepiandrosterona. Los cambios en la concentración de citocinas proinflamatorias y citocinas antiinflamatorias son característicos.
 

Disminución de la producción de dehidroepiandrosterona por la infección don Leishmania mexicana

Se demuestra una reducción importante con el tiempo de dehidroepiandrosterona, en pacientes infectados con Leishmania mexicana y no necesariamente en adultos mayores.

Vías de transmisión informadas en la Leishmaniasis 

 ¿Qué pasa cuando no se identifica el vector? ¿Hay otras vías de transmisión? Sí. Ya han sido descritas. La enfermedad se puede adquirir por vía sanguínea, a través de transfusiones, de hemodiálisis, de transplantes de órganos, a través de contaminación por elementos cortpunzantes, sobre todo por agujas hipodérmicas compartidas por personas adictas a substancias psicoactivas inyectables, vía también muy importante en la transmisión del parásito. Pero la transmisión vertical, de la madre al hijo, al feto, ha sido siempre sospechada, pero nunca demostrada. Sin embargo, nuestro grupo ha podido demostrar una transmisión transplacentaria en un modelo animal, lo cual abre la puerta para nuevos abordajes, tanto diagnósticos como terapéuticos: es, naturalmente, causa de patología de los embarazos y, fundamentalmene, de muerte fetal. También se ha demostrado la vía de contaminación por transmisión sexual, lo cual es una novedad importante.

Transmisión por trasplante de órganos

Se ha demostrado ampliamente: en muchos casos de trasplantes no se buscan en los donantes anticuerpo contra la leishmaniasis. Se suele investigar enfermedad de Chagas, pero no leishmaniasis y, con cierta frecuencia, coexisten.

Transmisión por transfusión

Se ha demostrado en ambos extremos de la vida, demostración que ciertamente no es nueva, pues data del año 1948. Habitualmente, los donantes suelen ser asintomático, de tal manera que se deben agregar pruebas de leishmaniasis a todos los donantes de sangre.
Transmisión en el laboratorio  Dicha vía es absolutamente posible y desde hace muchos años fue reportada: se sabe de numerosos casos de investigadores que se han contaminado con la enfermedad en su propio lugar de trabajo, lo que exige un incremento de las precauciones de este sector de la población laboral, incluyéndolos como personal de alto riesgo.

Transmisión Sexual entre Humanos

El primer caso fue reportado en 1960 y la posible vía nace de una infección sistémica, por exposición del área genital y por contacto durante el coito. Naturalente, como antecedente, es mandatorio el antecedente de haber realizado una visita a zonas endémicas alguno de los afectados. Se desconoce el impacto de esta vía.

¿Realmente se identifican todos los casos?
 
En nuestro grupo y, realmente, a nivel mundial, existe la duda razonable de si muchos casos pasan desapercibidos y, por lo tanto, escapan las estadísticas. Al considerar todas estas posibilidades, se han desarrollado algunos fármacos que están en pleno desarrollo y en etapa de experimentación clínica, que hacen que la luz comience a aparecer al final del túnel.

JAVIER MANCILLA RAMÍREZ  Academia Nacional de Medicina de México

Referencias
 
1.- GUTIÉRREZ, Fredy R. S. Leishmaniasis. slideshare.net/salazarfrg/leishmaniasis-35427001.

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Órgano consultor del Gobierno Nacional en temas de educación médica y salud del pueblo colombiano.