Micosis de interés clínico y su diagnóstico diferencial

Presentación de la publicación del Académico Dr. Michel Faizal Geagea, médico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista en dermatología de la Universidad Nacional de Colombia, con segunda especialidad en cirugía dermatológica y dermatología tropical de la Universidad de Sao Paulo – Instituto de Medicina de Manaos en Brasil. Profesor de la UNAL, Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina, y actual tesorero de la Junta Directiva.

Las enfermedades micóticas han afectado al ser humano desde su propia existencia. Empezaron como una entidad dermatológica pero en los animales y la tierra y después afectaron a los seres humanos. Puede considerarse que algunas de estas enfermedades son antropo-zoonóticas pero también geofílicas, en el sentido que algunas plantas también pueden ser transmisoras de la enfermedad.

El libro del Dr. Faizal es lo que él denomina una “experiencia reflectiva” de la atención de los pacientes, en las diferentes regiones del país donde ha trabajado brindando su apoyo y orientación. La Orinoquía, la Amazonía y regiones alejadas de las áreas centrales del país.

La pandemia fue el momento propicio para desarrollar el libro. Una época en la que su trabajo como profesor e investigador de la Universidad Nacional se vió alterado por las condiciones que obligaron a estudiantes e internos a alejarse temporalmente de las rotaciones en áreas hospitalarias, lo que lo motivó a pedir un año sabático pero sin dejar de atender a los pacientes.

El libro maneja diferentes tópicos: en una primera parte aborda la definición del problema, la historia, algunos aspectos epidemiológicos, la etiología de las diferentes enfermedades, la fisiopatogenia y las características clínicas que son el eje central de la obra. Después viene el diagnóstico desde el punto de vista del laboratorio – pruebas de biología molecular, cultivos, exámenes directos y la histología- que en estos casos es muy importante.

La segunda parte de la obra es el diagnóstico diferencial. Frecuentemente, los libros sobre micología (hongos) son escritos por micólogos de laboratorio que se centran más en ejemplos, fotografías y muestras diagramáticas de los diferentes cultivos, mientras que la parte clínica, está un poco más oculta y no se ha explorado suficientemente en publicaciones a nivel latinoamericano. Muchos hongos se parecen a otras enfermedades inflamatorias, infecciosas, u otro tipo de enfermedades, y eso es lo que determina el diagnóstico diferencial. No es extraño, que muchas veces los mismos médicos confundan una psoriasis con una enfermedad micótica, ni que los pacientes manifiesten tener hongos cuando en realidad lo que tienen es una enfermedad diferente.

La primera parte está relacionada específicamente con enfermedades micóticas. El reino de los hongos y sus generalidades, los diferentes tipos de hongos que afectan la piel o pueden afectarla a nivel subcutáneo o a nivel sistémico.

La segunda parte como se mencionó anteriormente aborda el diagnóstico diferencial. Aquellas entidades que pueden parecerse a los hongos y es importante tratarlas (infecciones, enfermedades inflamatorias y autoinmunes, reacciones adversas a medicamentos, enfermedades metabólicas, enfermedades de depósito y alteraciones genéticas).

La lacaziosis

Llamada antes Lobomicosis, es una enfermedad infecciosa producida por Lacazia Loboi, antes llamado Paracoccidioides loboi muy presente en la región Amazónica debido a la humedad y el alto nivel de lluvias en la región. Afecta generalmente a los seres humanos, principalmente hombres de alrededor de 40 años. El agente infeccioso Lacazia Loboi, también se ha encontrado en delfines en Estados Unidos y en Brasil.

lesión-de-micosis Comienza después de un pequeño trauma en la piel, una pequeña lesión en la piel por picadura de insectos, picadura de moscos, picadura de serpientes, o el contacto con los delfines, que en el caso de la Amazonía y Orinoquía colombiana se encuentran en el agua dulce y se denominan toninas.

Inicialmente se ve como una pequeña pápula que se convierte en un nódulo duro, frecuentemente a nivel de la oreja y es una formación similar a los queloides de la oreja, pero también pueden parecerse a la enfermedad de Hansen como tal. Puede afectar también a las extremidades superiores e inferiores, los glúteos y áreas más frías del cuerpo del ser humano.

La enfermedad puede llegar a diseminarse y comprometer toda la extremidad. Se confirma el diagnóstico por histología, también se pueden hacer pruebas de biología molecular, no disponibles en el país, para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento es bastante complejo y muchas veces poco alentador. Se ha recurrido al tratamiento quirúrgico, a la crioterapia, la electrofulguración, el curetaje o también tratamiento con medicamentos administrados por vía sistémica. Tal vez el más importante es la clofazimina, de uso exclusivo para la enfermedad de Hansen (lepra), por lo que su consecución es difícil. Uno de los tratamientos promulgados por el Dr. Faizal es la cirugía micrográfica de Mohs (procedimiento quirúrgico que se usa para el tratamiento de ciertos tipos de cáncer de piel y sarcoma de tejido blando en la piel. Allí, se extrae una capa de tejido y se observa al microscopio para verificar la presencia de cáncer). La lobomicosis es una enfermedad que se extiende de forma subclínica, subdérmica y provoca lesiones a veces muy distantes del sitio donde se pueda apreciar. Este tipo de técnica quirúrgica de Mohs permite precisar cuáles son los límites histológicos reales de la lesión.

Se utiliza la cirugía micrográfica de Mohs como una innovación a nivel mundial para el tratamiento de esta enfermedad. En la imagen arriba, el paciente tiene una enfermedad localizada a nivel del antebrazo, no dispersa o difusa, ni multicéntrica.

delimitacion-lesion-de-micosis Se delimita la lesión y se hacen cortes en cada uno de los segmentos. En cada uno de esos cortes histológicos se puede observar los márgenes laterales y la parte de la piel que está alrededor del tumor. Si se une cada uno de estos fragmentos a nivel central van a representar el 100% o casi el 100% de la evaluación histológica de la lesión. Cada uno de estos segmentos entra a un proceso de congelación (o de parafinización) dependiendo de las posibilidades disponibles. Las muestras se guardan en cajillas que se depositan en formol tamponado al 10%. Después del proceso de evaluación y de determinar que el paciente se encuentra libre de la lesión, viene el proceso reconstructivo con un injerto de piel tomado a partir de la región inguinal y fijado por el método de capitoneo o el método de Brown. En lesiones en la oreja se procede de forma similar.

La representación histológica por congelación es bastante certera para poder determinar la extensión o no de la enfermedad en un paciente.

Cromomicosis

Es una enfermedad micótica que aunque también se presenta en Europa es más frecuente en Latinoamérica, especialmente en la región amazónica. Es producida por 5 hongos o más. Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii y rhinocladiella aquaspersa, son los agentes infecciosos más frecuentemente implicados, en Colombia el más común es el Fonsecaea pedrosoi. Es un hongo que se encuentra en la naturaleza en forma filamentosa a nivel de vegetales, se transmite al ser humano a través de pequeñas erosiones o lesiones en la piel donde se forman unas placas de aspecto verrugoso que hacen parte del síndrome verrugoso tropical. Hay enfermedades que se parecen mucho entre sí, por lo tanto, es muy importante llegar a un diagnóstico apropiado y confirmarlo siempre por pruebas clínicas de histología que ayudan a ver el agente infeccioso o por examen directo y cultivo. Pruebas de PCR y biología molecular también se emplean, pero desafortunadamente aunque Colombia es un país donde abundan las enfermedades micóticas, no todos los hospitales cuentan con un buen laboratorio de micología y eso es una gran dificultad.

Una vez se confirma el diagnóstico de la enfermedad, se inicia el tratamiento. Uno de ellos es el tratamiento quirúrgico combinado con manejo médico. Se demarcan los márgenes de la lesión y se reseca (extirpando la totalidad).

reconstrucción-lesiones-en-piel La reconstrucción se hace con colgajos de compensación más injerto de piel e incisiones de relajación, que permiten poder reconstruir la lesión.

Paralelamente se administra itraconazol y terbinafina o monoterapia únicamente con terbinafina. En lesiones extensas de cromomicosis, combinadas con otro tipo de lesiones como tiña y neurofibromas, se aborda también con una técnica mixta de tratamiento quirúrgico y tratamiento médico (antes del tratamiento quirúrgico) con los medicamentos ya mencionados.

Comentario de Orden. Académico, Dr. Carlos Álvarez Moreno

Médico cirujano e infectólogo, Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Doctor en Ciencias Biológicas, Universidad de Nantes, Francia. Profesor titular, Infectología, Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador de los estudios por COVID-19 OMS en Colombia. Pertenece a varias Asociaciones y Sociedades Científicas en el país y el exterior.

El Dr. Álvarez resaltó la publicación del Dr. Faizal, como una obra completa, organizada, con un importante énfasis en la parte clínica, fácil de leer y con un extenso material gráfico que la complementa y que puede convertirse en material de consulta para estudiantes y profesionales en la aproximación de un diagnóstico que muchas veces resulta erróneo y confuso. En el caso específico de la Dermatología, estas enfermedades -aunque no ponen en riesgo la vida-, si afectan dramáticamente la calidad de vida de los pacientes que en ocasiones tienen que convivir el resto de su existencia con la presencia de una infección micótica.

Los hongos tienen tal capacidad de adaptación, que les ha permitido establecerse en el planeta por al menos 500 millones de años, aún en las condiciones más extremas. El libro también cuenta muchas anécdotas históricas. Por ejemplo, como ya en el siglo XIX el Dr. Nicolas Osorio, uno de los fundadores de la Academia, hizo el análisis de un tipo de infección micótica superficial causada por hongos que provoca nódulos irregulares en el pelo y cuero cabelludo, denominada Piedra.

Finalmente el Dr. Álvarez destacó que la innovación en el abordaje de la enfermedad con una técnica combinada de tratamiento antifúngico y tratamiento quirúrgico podría generar un impacto notorio en los pacientes y merece ser profundizado.

Ver la presentación del libro en: Micosis de interés clínico y su diagnóstico diferencial

Resumen de la sesión Victoria Rodríguez G., responsable de plataformas digitales en ANM.