Los médicos especialistas colombianos que prestan sus servicios a las empresas de medicina prepagada (EMP) desde sus consultorios particulares, han sido reticentes a participar en el aplicativo Mi Prescripción (MIPRES), programa diseñado por el Ministerio de Salud para solucionar la barrera administrativa que representa la formulación de medicamentos que no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud (POS), que deben ser aprobados por un Comité Técnico-Científico (CTC). Se aducen varias razones: que muchas instituciones no han implementado el programa, que es un papeleo más que hace obligatorio un entrenamiento del manejo del software (por el profesional o por su asistente), que en muchos casos no hay asistente sino una recepcionista para muchos consultorios, y que este mecanismo documenta una eventual hiperformulación de productos costosos, que pondría en la mira de las autoridades sanitarias al médico, causándole eventuales problemas. Al parecer actualmente las EMP están obligando a los médicos de sus listados a participar activamente en la formulación a través de MIPRES.

Con razonable preocupación, la Sociedad Colombiana de Urología le preguntó al Ministerio de Salud si al hacer esto, los médicos estarían incurriendo en un problema fiscal, ya que prestaban sus servicios a una EMP mas no a una EPS. La respuesta del Ministerio fue afirmativa. No deben prescribir directamente productos a través de MIPRES, sino que deben utilizar la Referencia y Contrarreferencia. Para los que no estén familiarizados con este concepto, el sistema de Referencia y Contra-referencia se define como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios. La Referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La Contra-referencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió.

Quiero destacar algunos apartes de la respuesta del Ministerio de Salud a la carta de la Sociedad de Urología, en buena hora dada a conocer a las demás asociaciones científicas. Dice el Ministerio: Los contratos de medicina prepagada hacen parte de los planes de beneficios voluntarios, y se rigen por las normas comerciales y lo estipulado en las pólizas o los contratos entre las partes, a su vez los reglamenta la Superintendencia Nacional de Salud, entre tanto la vinculación entre el asegurador Entidad Promotora de Salud (EPS), la cual asume el riesgo en salud y garantiza las prestaciones que hacen parte del (Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (PBSUPC), a través de su prima Unidad de Pago por Capitación (UPC), se hace con la red de prestadores habilitados según las normas de calidad vigente. Por lo tanto se estaría generando un riesgo fiscal, ya que no existe vinculación contractual y laboral entre los prestadores que pueden ser médicos independientes (especialistas) registrados en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) y aquellas entidades promotoras de salud encargadas de habilitar en el aplicativo MIPRES, a su vez estarían haciendo una inducción a un doble pago, ya que lo que garantizan u ofrecen por la póliza o contrato de seguro de medicina prepagada terminaría asumiéndolo el estado como tecnologías no cubiertas por PBSUPC. Cuando la característica principal del contrato voluntario o el plan voluntario de medicina prepagada es que es con dineros propios del individuo y no derivados de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en el marco de los principios de solidaridad y universalidad, en tal sentido el aseguramiento en salud se enmarca dentro de unas políticas, principios y requisitos que deben ser cumplidos entre los prestadores y las EPS, por lo que debería operar es el mecanismo de referencia y contrarreferencia, siendo que los profesionales de salud independientes o las instituciones prestadoras de servicios de salud no tienen vinculación directa con las que ofrecen los servicios de medicina prepagada y por otro lado son entidades de medicina prepagada diferentes a las entidades promotoras de salud, con regímenes diferentes jurídicamente.

Entre tanto, los médicos que se encuentren adscritos o hagan parte de las empresas de medicina prepagada no están facultados para prescribir por MIPRES (conforme a los lineamientos de las resoluciones atrás señaladas y tendrán que hacer la correspondientes referencias o contrarreferencias para que los médicos afiliados a las Entidades Promotoras de Salud a través de la red de prestadores de servicios dentro de la pertinencia y la autonomía médica prescriban aquellas tecnologías en salud que no son cobertura del PBSUPC y se puedan prescribir por la herramienta automatizada MIPRES.

Hasta aquí parecería claro que el médico de la prepagada NO puede formular medicamentos a través de MIPRES, con cargo a la UPC. Sin embargo queda la duda de si aquellos médicos que tienen su consultorio en una IPS tipo clínica, que a su vez sí tenga contrato con una EPS, puedan hacerlo, si su contrato con la IPS grande vaya más allá de un contrato de arriendamiento y preste también servicios a algunos pacientes hospitalarios asegurados por la EPS. El caso de los médicos que atienden en los consultorios de la Reina Sofía (Colsánitas), dueña también de la EPS Sánitas (donde podrían tener algún mecanismo interno de interacción). Esta duda me queda por este otro párrafo del Ministerio:

El médico tratante podrá prescribir los servicios y tecnologías no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cuando esté inscrito a través de un contrato profesional con una Institución Prestadora de Servicios de Salud o que este en forma individual como persona natural esté inscrito en REPS, como IPS y tenga vinculación con una entidad promotora de salud del Régimen Contributivo, razón por la cual dichas entidades tanto EPS como IPS habilitaran el rol de prescriptor para el mecanismo de recobro/cobro implementado por las Resoluciones 3951 de 2016 modificada por la Resolución 532 de 2017.

La póliza de la prepagada es clara en cuanto a cubrir medicamentos en el paciente hospitalizado, y siempre se ha tenido por entendido que si hay que utilizar un clavo ortopédico por ejemplo, la EPS se encarga de suministrarlo con cargo a la UPS. En otros casos la EPS cubre un elemento, vgr un lente intraocular, pero si se quiere uno más avanzado, el paciente de la prepagada solo paga la diferencia. Desde su comienzo, a finales del siglo pasado, las empresas de medicina voluntaria no cubrían medicamentos. El hacerlo hubiera implicado un costo marcado, que obligaría a incrementar el precio de la póliza, quitándole su atractivo. Muchas empresas empezaron a vincular a sus ejecutivos y a sus familias con estas pólizas, como un beneficio adicional en sus contratos de trabajo. Hasta ahí todo iba bien hasta que el ejecutivo salía de la empresa o se jubilaba, y ya con mayor edad deseaba continuar con la póliza a título personal. Después de uno o dos años, la póliza se tornaba hasta cierto punto impagable, al menos si los recursos del pensionado eran limitados. Quienes se retiraban entonces de la EMP, no podían por su edad (mayores de 65) volver a contratar esos servicios, así dispusieran luego de los recursos. Muchas familias resolvieron afiliarse por grupos, lo que por el número y la antigüedad de la póliza rebajaba notoriamente los costos, aunque aún eran notables, particularmente por los incrementos anuales, muy superiores a la inflación.

Tal vez en la búsqueda de un atractivo adicional, a los especialistas de la EMP le empezaron a permitir la formulación de medicamentos o de equipos a través de la EPS, y los usuarios se acostumbraron a este beneficio, en particular si se trataba de medicamentos biotecnológicos de alto costo. Pareciera pues que el remedio para eliminar esa barrera de acceso fuera peor que la medicina. Llegará un momento en que el volumen de usuarios de medicina prepagada se reduzca de tal manera, que haga inviable estas pólizas, por lo demasiado costosas. Estos pagos habría que añadirlos a los obligatorios de la Ley 100 (ahora ya en muchos casos exigidos a cada uno de los cónyuges), haciendo el aseguramiento en salud más oneroso para los de planes contributivos que además aportan al plan de solidaridad.

Alfredo Jácome Roca

Ver Documento – Mipres y medicina prepagada

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Órgano consultor del Gobierno Nacional en temas de educación médica y salud del pueblo colombiano.