Paradigmas contemporáneos en educación médica

Académico doctor Luis Carlos Domínguez Torres. Médico-Cirujano y especialista en Cirugía General de la Pontificia Universidad Javeriana; Master of Health Professions Education de la Universidad de Keele: Keele, Staffordshire, GB, Magíster en Ciencia política de la Universidad de los Andes. Ph D, Health Professions Education, Universiteit Maastricht.

Los paradigmas contemporáneos inician en el siglo XX gracias a una serie de aspectos de orden social, educativo y cultural, que se gestaron en Estados Unidos y Europa, con la implementación de una serie de reformas que dieron origen a lo que hoy conocemos como educación médica contemporánea. Un paradigma alude a una revolución que permea muchas áreas del conocimiento, en este caso, la medicina y las profesiones de la salud.

Existen 3 paradigmas vigentes en la educación médica:

Educación médica basada en competencia (EMBC)
Educación médica basada en evidencia (EMBE)
Educación médica de precisión (EMP).

Reformas en educación médica: 3 generaciones

En 2010, Julio Frenk en publicación para la revista Lancet, escribió que estas generaciones arrancan tempranamente en el siglo XX, y tienen algunas características fundamentales. La primera generación arranca con el reporte de Flexner que surgió debido a una gran crisis de la educación médica en los Estados Unidos por la explosión de facultades de medicina sin estándares ni regulación estatal, en medio del liberalismo económico que permitió que la gente se graduara u obtuviera sus licencias profesionales y ejerciera de una manera muy insegura. El informe Flexner es un estudio sobre la educación médica norteamericana, encargado por la Fundación Carnegie y la American Medical Association y realizado por Abraham Flexner. Como resultado, sucedieron una serie de transformaciones muy importantes que permitieron aumentar el control estatal de la educación médica, cerrar algunas facultades de medicina, crear currículos basados en ciencias básicas, ciencias clínicas y otorgar un nivel creciente de participación de las facultades de medicina en la investigación y la educación.

Otro hito muy importante de esta primera generación de reformas, fue el informe Welch-Roseen 1915 que se convirtió en modelo para la educación profesional en salud pública en los Estados Unidos y en el extranjero. La Fundación Rockefeller, otorgó una subvención a la Universidad Johns Hopkins en 1916 para establecer la primera escuela de posgrado independiente en salud pública. Colombia y en general Latinoamérica no fueron ajenas a estas reformas. Un tercer grupo de reformas también se dió en el campo de la enfermería con el informe de Goldmark que permitió en 1923 dar un cambio en ese paradigma de la educación en enfermería y sentar unas bases científicas de la enseñanza.

¿Qué caracteriza a esta primera generación de reformas? Primero un currículo basado en la ciencia, un currículo científico de ciencias básicas y ciencias clínicas que existía previamente pero no estaba organizado apropiadamente en el seno de facultades de medicina y hospitales y que continuó sustentándose en modelos de maestros y aprendices con un énfasis en la enseñanza.

La segunda generación, se dio a partir de la segunda mitad del siglo XX, con un cambio general en la educación en Norteamérica y Canadá. Ya no era un problema solamente de procesos o enseñanzas, sino que también importaban los resultados. Con una serie de preguntas muy simples como ¿Cuál es el resultado de la educación? ¿Para qué es esto? ¿Cómo las personas dominan el aprendizaje? Ralph Tyler, psicólogo educativo norteamericano, considerado el “padre de la evaluación”, creó las bases para la educación basada en resultados y se preguntó en términos generales: ¿cuáles eran los propósitos que debía alcanzar una escuela? ¿cuáles experiencias educativas debían proveerse para que se alcanzaran esos propósitos? ¿Cómo determinar si esos propósitos se han alcanzado? ¿Cómo evaluar esto?

Simultáneamente John B. Carroll, sentó las bases del dominio del aprendizaje creando unas estructuras muy importantes con relación a las metas de desempeño, entendiendo que los estudiantes son diferentes y que varían sus condiciones en función de sus aptitudes, que requieren tiempo, que es importante la flexibilidad e individualidad y el nivel de proficiencia de las personas.

El aprendizaje para el dominio o dominio de aprendizaje es lo que se conoce como el mastery learning, que busca proporcionar una gama de apoyos de instrucción diferenciados a los estudiantes para ayudar a que cada alumno logre el dominio. Las características de esta segunda generación son: currículos sustentados en aprendizaje basado en problemas -que tuvo un origen muy importante en los Países Bajos-, innovaciones instruccionales y cambio en el énfasis del profesor hacia el estudiante.

En la tercera generación, el dominio del aprendizaje da origen a un nuevo paradigma que es el de la educación basada en competencias. En 1978, la OMS promulgó la Educación Médica basada en competencia (EMBC), afirmando que es importante el contexto en donde los médicos aprendan, también el dominio de objetivos de desempeño básicos y una evaluación objetiva de su desempeño. Frenk lo define como “un enfoque de educación basada en resultados dirigida al desarrollo de un nivel fijo de proficiencia (dominio) de diferentes competencias derivadas de un análisis de las necesidades sociales y de los pacientes. Enfatiza en el entrenamiento basado en el tiempo y promete una mayor responsabilidad, flexibilidad y compromiso con procesos centrados en el estudiante”.Las características de esta tercera generación son: aprendizaje transformador para el individuo, interdependencia profesional y disciplinar -es importante que las profesiones de la salud trabajen en equipo-, un equilibrio adecuado entre los procesos de enseñanza y los resultados esperados para las personas. Esto genera un boom muy importante en la globalización de la educación médica que empieza a verse específicamente a partir de los años 80 cuando se inicia la internacionalización de muchísimos currículos de educación, algunos adoptados irreflexivamente por algunos contextos.

Lo que caracteriza a esta tercera generación de reformas (en la cual estamos ahora), es la creación de múltiples marcos de competencia e hitos en los procesos de diseño curricular, que hablan de la experticia de los individuos. Por ejemplo, el famoso marco de CanMEDS indica que un buen médico debe ser académico o profesional, comunicarse bien, ser colaborador, abogar por la salud, ser líder y por supuesto demostrar conocimiento, todo eso lo convierte en un experto. Los marcos de competencia se replicaron por todo el mundo, las mismas facultades de medicina y sociedades científicas crearon sus propios marcos.

Desde el punto de vista de los hitos, de la experticia, cualquier persona en el marco de una educación basada en competencia, arranca como un novato y debe progresar hasta ser un experto, pasando por diferentes niveles de competencia. La pregunta que surge en el marco de esta tercera generación de reformas educativas es ¿En el contexto actual, para qué sirven las competencias? ¿Garantizan las competencias que el trabajo que se va a realizar en la práctica diaria quede bien hecho y sea confiable?

Esto abre el campo a 2 premisas fundamentales en la educación contemporánea.

1. Las competencias deben servir para ejecutar actividades específicas, concretas, del mundo real, no abstractas.
2. Al momento de ejecutar cualquier actividad práctica, operar un paciente, atender a un paciente en una consulta, en un servicio de urgencias, etcétera, debe ejercerse una adecuada supervisión mientras se entrega autonomía creciente a quien aprende.

Un concepto central en la educación médica basada en competencias habla de las actividades profesionales a confiar que se refieren a “una tarea o responsabilidad específica que puede ser confiada a un aprendiz para que la ejecute sin supervisión, una vez que alcanza las competencias específicas” esto permite conectar las competencias con actividades reales y situadas que representan tareas diarias esenciales en la práctica profesional y requieren conocimiento, habilidad y actitud.

Podríamos decir que las competencias pertenecen a la persona pero las tareas son asignaciones específicas que deben ser hechas por una persona competente. ¿Cuál es el objetivo entonces, en este paradigma de la educación médica basada en competencia de las actividades profesionales a confiar? Conectar los marcos de competencia teóricos con las actividades prácticas en el sitio de trabajo. Esto hace que exista mucha eficiencia en los currículos y en los programas académicos y que no se desperdicie tiempo en cosas que no se van a realizar.

Garantizar que un individuo sea confiable requiere tiempo, información, recursos que conduzcan a que la educación sea de alto valor. ¿Entonces, deberíamos mirar hacia una educación personalizada e individualizada? en un modelo de educación centrado en los estudiantes, que incluya retroalimentación permanente, orientada a objetivos y planes de aprendizaje individualizados para guiar la trayectoria educativa, o debería ser más bien una educación de precisión basada en el famoso concepto de medicina de precisión que se refiere a“un enfoque innovador que utiliza información sobre características genómicas, ambientales y del estilo de vida de una persona para guiar la toma de decisiones relacionadas a su atención médica. El objetivo es proporcionar un enfoque más preciso para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades”.

La medicina de precisión parte de la prevención de enfermedades, personalizada según el genotipo y fenotipo individual del paciente que tiene un rol participativo no pasivo y siguiendo un modelo predictivo del riesgo del paciente y la trayectoria de la enfermedad.

De acuerdo con esto la educación médica de precisión sería “un enfoque sistemático que integra datos y análisis longitudinales para impulsar intervenciones educativas precisas que aborden las necesidades y objetivos de cada alumno de manera continua, oportuna y cíclica, mejorando en última instancia los resultados educativos, clínicos o del sistema”. Este tipo de educación, también es proactiva porque pretende obtener información longitudinal oportuna con los datos de cada persona sobre su progreso, personalizada, participativa por parte del estudiante y predictiva de desenlaces académicos y desempeño.

Requiere: datos de evaluación y resultados educativos, registro de salud electrónicos, resultados clínicos atribuibles a la participación de estudiantes y residentes en sus procesos educativos, y seguramente la inteligencia artificial como una herramienta de analítica educativa para apoyar decisiones. Aquí el manejo de la información, la confidencialidad y la ética serán claves. En universidades como NYU (New York University) un laboratorio de medicina de educación médica de precisión ya es una realidad y se está utilizando toda esta analítica educativa.

En la educación de precisión ¿cuál es la mejor intervención que yo puedo hacer para cambiar el curso de las cosas? la única respuesta es la evidencia científica. La educación médica basada en evidencia según Ronald Harden es “la implementación, por parte de los docentes en su práctica, de métodos y enfoques de la educación basados en la mejor evidencia disponible. Se trata de un juicio profesional por parte del profesor sobre su enseñanza teniendo en cuenta una serie de factores que informan sobre la calidad”. Las ventajas son calidad, confiabilidad, utilidad, validez, relevancia y transferibilidad.

La Asociación Europea de Educación Médica, creó hace cerca de 20 años el Best Evidence Medical Education–BEME “que adopta un nuevo enfoque sobre la educación médica heredada, donde las decisiones se han tomado con base en pseudociencia, anécdotas y grupos de comparación defectuosos en lugar de evidencia empírica. Este nuevo enfoque argumenta que otros campos no se basan en experiencias personales para tomar decisiones y tienen una base de investigación mucho más amplia”.

Para apalancar los 3 paradigmas mencionados se requiere: experticia adaptativa, la formación de los profesionales hoy en día requiere que se adapten a muchísimas situaciones cambiantes de los sistemas sanitarios, del sistema de salud, del sistema educativo y la sociedad en general. Requiere también inteligencia artificial que contribuya a ubicar, manejar y orientar la información, requiere el bienestar de las personas en formación a nivel personal y psicológico, requiere salud planetaria, en transición epidemiológica, demográfica, epidemias, pandemias y toda la serie de fenómenos ambientales-ecológicos que están influenciando la práctica médica hoy en día. También necesita humanidad, las humanidades logran enriquecer una práctica profesional y darle contexto, sensibilidad y humanismo. Por último, requiere investigación transnacional, traer el mundo de la teoría al terreno educativo.

El objetivo es que la medicina siga siendo una ciencia profundamente humana, de servicio, de entrega, pero segura también para los pacientes. Que las personas que se están formando, tengan la mejor evidencia disponible sobre su desempeño y las mejores intervenciones para que logren hacer lo mejor.

La sesión completa puede verse en: https://www.youtube.com/watch?v=Zlp0Gmlz8RQ

Resumen de la sesión. Victoria Rodríguez G. responsable de plataformas digitales en ANM.