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La Academia Nacional de Medicina ha aceptado como nuevo Miembro Correspondiente al Dr. Alejandro Bautista Charry, médico de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gineco-obstetricia y actual director del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Nacional de Colombia.
El trabajo de ingreso para postularse como Miembro Correspondiente de la Academia del Dr. Bautista se basó en los postulados de Peter Brian Medawar, Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1960, por su descubrimiento de la tolerancia inmunológica adquirida.
Desde hace 70 años Medawar formula 3 explicaciones para la paradoja inmune del embarazo, que aún sigue vigente. Tres mecanismos que son concurrentes e intercambiables.
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- La placenta funciona como una barrera-filtro separando las dos corrientes sanguíneas, intercambiando gases, nutrientes y células.
- El trofoblasto se comporta como un tejido especial en la expresión de antígenos paternos de histocompatibilidad y determina un diálogo de presentación-respuesta entre su membrana celular y las células inmunes maternas que se aproximan al lecho placentario.
- La madre expresa de manera local o sistémica un grado variable de parálisis inmunológica que evita cualquier daño citotóxico contra los antígenos extraños a ella.
¿Cómo es posible que un feto sea capaz de pernoctar 38-40 semanas en el ambiente intrauterino, con antígenos extraños para la madre, -más del 50%-, y no sea rechazado? En el embarazo existe una célula que gobierna el destino de la gestación que se llama el trofoblasto y que es capaz de mostrar unos antígenos especiales que evitan el rechazo y que fabrica verdaderas barreras.
En 1908 Paul Ehrlich, Premio Nobel de Medicina, describió algo que se llamó “el horror auto tóxico “, que se podría describir actualmente como autoinmunidad, el miedo a que nuestro sistema inmune nos rechace. Si hablamos de trasplantes se podría deducir desde el punto de vista inmunológico que el trasplante natural más frecuente en nuestra especie es justamente el embarazo.
J. Maxwell Anderson en su libro Nature´s transplant, habló de la imposibilidad auto tóxica. Plantea que la madre es capaz de “tolerar” el cuerpo extraño que alberga y al tolerar lo extraño se garantiza la supervivencia de nuestra especie.
Medawar, que era originalmente zoólogo, investigó sobre como los tejidos extraños podían evitar el rechazo cuando había contacto muy temprano entre los antígenos y la respuesta inmune del huésped y lo probó en embriones de ratones en el laboratorio. Aunque nació en Brasil, fue llevado a muy temprana edad al Reino Unido y allí se formó. Ganó el premio Nobel de Medicina en 1960, compartido con Frank MacFarlane Burnet, virólogo que había hablado sobre la teoría de la selección clonal en la producción de anticuerpos.
Medawar trabajaba conjuntamente con Rupert Billingham y Leslie Brent, que no fueron reconocidos para el Nobel y fueron vistos solo como contribuyentes. Se cree que la limitación en las reglas del Nobel que restringe cada premio a un máximo de 3 destinatarios contribuyó a ello. Medawar, sin embargo, compartió su premio monetario de 10.000 coronas suecas con sus colegas. A estos tres autores los reconoce la literatura médica como la Santísima Trinidad de la inmunología.
La paradoja de Medawar sigue vigente y la conmemoración de los 60 años de su premio Nobel ha traído nuevos artículos analizando su importancia en los últimos años. De hecho, ha sido catalogado en la medicina como el padre de los trasplantes.
El artículo que dio origen a todo fue publicado en 1953, “Some immunological and endocrinological problems raised by the evolution of viviparity in vertebrates” en la revista Society for experimental biology. New York, Academic Press.
Según Medawar. La aproximación biológica para explicar el enigma del embarazo fue abordada por 3 postulados:
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- Separación anatómica ente el feto y la madre: La barrera hemato-placentaria.
- Inmadurez antigénica fetal: Trofoblasto y HLA. El feto no tenía antígenos por eso no había respuesta de anticuerpos contra antígenos.
- Inercia inmune del Sistema Materno: Progesterona y Tregs. El sistema inmune materno estaba dormido.
Se conocieron muchas teorías erróneas alrededor de este tema a través de la historia. Existe una barrera que separa las dos sangres, la materna de la fetal, y que está constituida por capas tisulares. No hay contacto entre la sangre del feto y la sangre de la madre, anatómicamente existe algo que se llama barrera hemato-placentaria. El trofoblasto que fabrica en sus antígenos de histocompatibilidad especiales, una no respuesta, es el que hace contacto directamente con el sistema inmune materno y gobierna la respuesta que la mujer embarazada tenga para permitir esto que pudiera llamarse tolerancia inmunológica.
El tercer postulado se refiere a que sí existe algún compromiso inmunológico en el embarazo pero no es inmunosupresión, por el contrario, parece que fuera inmuno-activación o un despertar de otros caminos especiales, allí aparecen la progesterona y las linfocitos T reguladores.
Siempre va a existir un diálogo muy interesante entre el sistema inmunológico y el sistema endocrino. Las pacientes mujeres tienen mayor riesgo de autoinmunidad, el estradiol y la progesterona van a determinar respuestas inmunológicas especiales que van a determinar entre el ciclo menstrual y el embarazo las modificaciones en la inmunidad innata y en la inmunidad adaptativa, tanto la celular como la humoral. Ambas van a estar alteradas por las hormonas del embarazo.
La Dra. Julia Szekeres- Bartho ha sido pionera en demostrar como la progesterona es capaz de dirigir las respuestas inmunológicas por caminos especiales durante el embarazo. Descubrió un factor que se ha conocido en la literatura con el nombre de factor bloqueador inducido por progesterona (PIBF), una proteína inmunomoduladora por medio de la cual la progesterona ejerce varios de sus efectos. Desde este factor se va a dar un despertar de todo el sistema del linaje de citoquinas de la respuesta Th2 que garantiza un embarazo normal. Ese despertar va a depender de aumentar de manera inusitada una citoquina o interleucina que es la IL-4. La doctora encontró que este factor bloqueador inducido por progesterona fabrica una respuesta junto al receptor clásico de la interleucina 4.
Este factor bloqueador inducido por progesterona activa el receptor de la IL-4, se activan transcriptores moleculares y se activan todas las respuestas dependiente del Th2 que van a garantizar un fenómeno no inflamatorio en el embarazo. La IL-4 va a producir la tolerancia fetal que evitará que se rechace el trofoblasto. La IL-22 y la IL-17 comparten también vías, respuestas y receptores comunes que garantizan que el trofoblasto esté activo durante la gestación propiciando una adecuada placentación y una adecuada oxigenación del cerebro fetal que es el objetivo máximo del embarazo.
Si en el embarazo no hay una expresión notable de linfocitos T reguladores y no se activan, habrá un aborto, un rechazo. En el embarazo se requiere despertar el linfocito T regulador que producirá sustancias antiinflamatorias que se activan desde el contacto mismo de los antígenos del esperma en el momento del contacto sexual de la pareja y que garantizan que el trofoblasto sea capaz de modular respuestas porque se activaron ciertos caminos inmunológicos especiales.
En 1991, la doctora Carolyn Coulam, reconocida inmunóloga obstétrica escribió para el American Journal of reproductive immunology, su propio punto de vista. Ella fabricó un paralelo entre el cáncer y el embarazo y dijo que era mejor mirar el embarazo como esa capacidad que tiene la célula tumoral de crecer con pocos sustratos de oxígeno, con el Efecto Warburg, con poca cantidad de oxigenación y de no rechazo. Entonces la placenta sería como un tumor que es permitido durante el embarazo.
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El comentario de orden estuvo a cargo del Dr. Ariel Iván Ruiz Parra, médico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en Ginecobstetricia de la misma universidad. Especialista en Biología de la Reproducción del Instituto Nacional de la Nutrición. Docente de la Universidad Nacional de Colombia. El Dr. Ruiz resaltó la reflexión del Dr. Bautista acerca de la vigencia de los postulados de Medawar, con algunas consideraciones actuales que reevalúan algunos aspectos. En la parte humana destacó del Dr. Bautista su vocación en el campo de la Ginecobstetricia y su habilidad para procurar siempre los mejores resultados para la madre y el hijo.
La sesión de ingreso puede verse completa en: https://www.youtube.com/watch?v=vXeDgIftGTM
Resumen de la sesión, Victoria Rodríguez G., responsable plataformas digitales ANM.
