Recomendaciones de la Academia Nacional de Medicina de Colombia para enfrentar los conflictos éticos secundarios a la crisis de Covid-19 en el inicio y mantenimiento de medidas de soporte vital avanzado.

Documento elaborado en Mayo 14 de 2020 y Actualizado el Julio 10 de 2020.

Contexto.

La profesión médica, fiel a su compromiso de buscar el beneficio de los pacientes y lograr los mejores resultados posibles en el proceso de atención, respetando sus derechos y voluntad, se enfrenta al reto de la pandemia de Covid-19 y la consecuente situación de emergencia sanitaria, la cual conlleva un estado de excepcionalidad que modifica de manera fundamental algunos elementos tradicionales de la práctica médica.

La infección por el virus SARS-Cov2 y la enfermedad causada por este, denominada Covid-19, es una condición nueva para el conocimiento médico. En consecuencia, la evidencia científica crece rápidamente y se modifica con mayor frecuencia de lo habitual. A pesar de ello, a la fecha de elaboración del presente documento aún no se cuenta con una vacuna o con evidencia suficiente acerca de tratamientos farmacológicos específicos para el virus; sin embargo, sí se dispone de herramientas de diagnóstico, manejo de síntomas, soporte vital y paliación.

En lo concerniente al soporte vital, específicamente la atención en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), u otras medidas de soporte vital como la atención en Unidades de Cuidados Intermedios, la Ventilación Mecánica Invasiva, la Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) o la diálisis en estados agudos, así como otros medios o procedimientos que busquen sostener la vida y mejorar la posibilidad de supervivencia, las cuales para efectos del presente documento se denominarán Soporte Vital Avanzado (SVA), se prevé una difícil situación, pues las proyecciones de los modelos matemáticos disponibles muestran que, es probable que el número de casos que requerirán este tipo de soporte superará la oferta disponible durante los picos de la pandemia ¹.

Dentro del marco de la declaración de pandemia por Covid-19 por parte de la Organización Mundial de la Salud, el Gobierno colombiano declaró un estado de emergencia sanitaria, con el objeto de dar vía a la asignación excepcional de recursos públicos para responder a la emergencia por Covid-19, y como medida anticipatoria y preparatoria, ha hecho un esfuerzo por incrementar la oferta de camas de UCI y de equipos de Ventilación Mecánica Invasiva.

Al mismo tiempo el Gobierno ha recomendado al sector prestador que, en la medida de lo posible, se liberen los recursos existentes para mejorar la disponibilidad de estos durante los picos de demanda, así como les ha recomendado contar con reglas claras para permitir el triaje organizado por niveles de cuidado a través de recomendaciones específicas o protocolos estandarizados para los profesionales.

A pesar de tales esfuerzos, y teniendo en cuenta el comportamiento que ha mostrado la pandemia por Covid-19 en otros países, se espera que, inevitablemente, en algunas instituciones prestadoras, durante algunos espacios de tiempo, los picos de demanda superen la oferta disponible de recursos tecnológicos y humanos para el SVA. Ante una circunstancia de oferta insuficiente para responder a la demanda aumentada, se hace necesario recurrir a una lógica basada en el principio de justicia distributiva, según el cual se debe maximizar el resultado agregado en salud para la sociedad. Esto supone que será necesario, solo de manera excepcional, y cuando se demuestre escasez, dar prioridad al beneficio colectivo sobre el beneficio individual. Dentro del marco de derechos humanos, la protección del derecho fundamental a la salud en el contexto de la emergencia se entiende como el acceso a la atención sanitaria de máximo nivel que pueda proporcionarse, buscando el grado máximo de salud que se pueda lograr.

Para hacer operativa esta lógica, se debe aplicar un proceso de triaje, el cual consiste en utilizar criterios específicos para priorizar la asignación del recurso escaso según la probabilidad que un paciente dado tenga de obtener resultados exitosos en salud cuando se beneficia del recurso en cuestión, para este caso específico, el SVA. Esta priorización implica, inevitablemente, que otro u otros pacientes no podrán beneficiarse de la asignación de este recurso escaso.

El proceder ético del médico frente al SVA, por fuera del escenario de crisis, está basado en buscar el beneficio para el paciente, sin tener en cuenta las consecuencias distributivas de tales decisiones. La modificación de este proceder ético, para dar prelación al principio de justicia distributiva en las circunstancias excepcionales de la emergencia, genera una gran carga moral y emocional en el médico que se ve obligado a tomar este tipo de decisiones.

Cabe anotar que esta carga moral y emocional no se limita a los médicos, sino que también impacta a otros profesionales de la salud, y a la sociedad en general, para quienes puede ser especialmente difícil aceptar que sea imposible salvar todas las vidas.

Ante esta retadora situación, se hace necesario establecer unas recomendaciones para enfrentar las decisiones de triaje de SVA, de tal manera que estas sean vistas como válidas, justas, eficaces y transparentes para que gocen de la mayor legitimidad posible, y que además sean imparciales y equitativas. Estas recomendaciones tienen como objetivos: 1) ayudar a
preservar la confianza de la sociedad en el proceder ético del médico en estas circunstancias excepcionales; 2) mejorar la aceptación social de la inescapable realidad de la limitación de recursos tecnológicos y humanos durante los picos de demanda de SVA; 3) reducir la carga moral y emocional del médico que se ve obligado a realizar triaje de SVA; y 4) contribuir al desarrollo de la lex-artis en la situación excepcional que obliga a tomar decisiones de triaje de SVA.

Por último, cabe resaltar que las recomendaciones de este documento son aplicables solamente dentro del contexto de la emergencia sanitaria declarada por el gobierno nacional, a causa de la pandemia de Covid-19. Su alcance solamente se refiere a la decisión de asignar recursos para SVA para pacientes de Covid-19 y para pacientes con otras condiciones que lo
requieran, en las circunstancias en las que la demanda de SVA supera los recursos disponibles. Aunque la pandemia de Covid-19 genera otros dilemas éticos frente a asuntos como el uso de tratamientos experimentales, la restricción a las libertades individuales, entre otros, este documento solo se enfoca en los dilemas éticos asociados al SVA.

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¹ La estimación de la OMS, con base en las estadísticas de Wu Han en 2020, señala que un 6,1% de los pacientes diagnosticados con Covid-19 requerirán atención en unidad de cuidado intensivo.

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