Visitas: 78
Presentación del nuevo Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina, Dr. Carlos Eduardo López Valderrama. Médico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en Cirugía Plástica de la misma universidad. Consultor y docente, con múltiples distinciones y publicaciones en revistas nacionales e internacionales. Actualmente trabaja en el hospital Serena del Mar de Cartagena, Colombia,
La reconstrucción de la nariz coincide con el nacimiento de la cirugía plástica como especialidad. En la antigüedad muchas acciones consideradas como delitos, incluida la infidelidad, eran castigados con la amputación nasal. Surgieron así los reconstructores de narices que pretendían aliviar no solamente la deformidad física sino también la afectación emocional que estos pacientes sin duda tendrían.
Traumas, tumores y algunas infecciones granulomatosas producto de condiciones como la leishmaniasis o la sífilis son actualmente algunas de las causas de amputación de la nariz.
Desde el antiguo Egipto hay registros que muestran amputaciones de la nariz hechas de forma intencionada, como en la escultura del Faraón Senwosret II del año 200 a.C. o La Gran Esfinge de Guiza, que se ha probado no es producto del paso del tiempo y la erosión. Algunos lo atribuyen a acciones fundamentalistas anteriores a la época napoleónica, pues según registros de la época ya existía la amputación.
En la historia de la reconstrucción nasal, se encuentran referencias en textos antiguos de la India, como en el poema Ramayana, donde la princesa Surpunakha sufre una amputación de la nariz y es sometida a un procedimiento de reconstrucción nasal. El padre de la cirugía Sushruta en su libro Samhita describe técnicas de reconstrucción de la nariz y hace mucho énfasis en el instrumental y las técnicas que se utilizaban, además sugería que quienes practicaran estos procedimientos deberían entrenarse y aprenderlo en cadáveres.
Una de las grandes limitantes en la reconstrucción de la nariz es la cobertura nasal interna, pero ya en el siglo V el Maharishi Vagbhata hablaba de la importancia de la cobertura interna en la reconstrucción de la nariz, una técnica milenaria practicada desde el año 1500 a. C. que se transmitió en la India de una manera secreta de generación en generación. Usualmente el padre enseñaba al hijo y familias enteras se dedicaban a este oficio.
Se presume que el libro Sushruta Samhita, fue traducido en el siglo VIII d.C. y llegó a Europa donde familias como la Branca en Sicilia y la Vianeo de Calabria aprendieron la técnica. Un dato interesante es que aparecen casos registrados en el siglo XV, con consentimientos informados, un documento relevante en el quehacer médico, incluso hoy en día.
En Europa, la técnica de reconstrucción nasal no se hacía tomando los tejidos de la misma cara como en la India, donde tomaban tejidos de la frente o de la mejilla para reconstruir la nariz. En el siglo XVI, Gaspare Tagliacozzi publica su libro De curtorum chirurgia per insitionem, el primer texto de cirugía plástica, una obra maestra que explicaba cómo se hacía la reconstrucción de la nariz. Tomaban los tejidos del brazo y por medio de un arnés, el brazo quedaba suspendido de tal forma que debía pegarse a la nariz durante meses, esperando a que la carne prendiera.
Hacia el siglo XVIII aparece en Europa la técnica india, que hoy continúa siendo vigente. El primer reporte aparece en un periódico de Bombay llamado la Gaceta Madras, allí un médico describe como un hombre, conductor de bueyes que trabajaba para los ingleses en una compañía de las Indias Orientales, fue amputado por el sultán. En la India le hicieron una reconstrucción nasal utilizando los tejidos de la frente.
Tomaron los tejidos de la frente y los giraron 180° para reconstruir la nariz. Esto fue publicado en la India y al año siguiente el caso apareció en una revista de Londres, fue allí cuando se popularizó en Europa esta técnica para reconstruir la nariz.
El cirujano inglés Joseph C. Carpue, también fue un estudioso de la técnica de los indios de reconstrucción nasal y fue el primero en hacer una reconstrucción nasal con el tejido de la frente en Inglaterra.
Hablando de la época moderna en la reconstrucción nasal. Ollier en 1863, consideró importante poner un soporte estructural a la nariz utilizando injertos o de hueso o de cartílago. Mario González Ulloa, un cirujano mexicano, fue quien describió las unidades estéticas de la cara. Uno de los grandes principios en la cirugía reconstructiva facial es reconstruir por segmentos o por unidades para tratar de dejar las cicatrices en las líneas y los pliegues naturales de la piel.
Grandes maestros como, Gary Burget y Frederick Menick, aportaron a los refinamientos de la cirugía, utilizando las mismas técnicas descritas en India, pero hablando no solamente de reconstrucción por unidades sino por subunidades nasales. Incorporaron las técnicas de la cirugía estética de la nariz en la cirugía reconstructiva.
Un caso tratado por el profesor colombiano Orlando Pérez Silva fue documentado en uno de los libros del Dr. Gary Burget. El doctor Pérez Silva, tiene el registro de la reconstrucción nasal más joven con un colgajo frontal, -la técnica india-, en un paciente de menos de 5 meses. El Niño sufrió heridas por mordedura de rata y el doctor Pérez, no solamente ejecutó una perfecta reconstrucción de su nariz, sino que además hizo seguimiento a este paciente durante más de 45 años y demostró que la nariz reconstruida en los niños crecía, como se puede ver en la imagen.
Conceptos básicos de la reconstrucción nasal. Cuando existen defectos secundarios y el paciente perdió su nariz, usualmente los tejidos cicatrizan y se produce una distorsión de la arquitectura de los mismos. El cirujano debe entonces pensar en recrear el defecto y volverlo a las dimensiones originales. Se requiere no solo reconstruir la piel, que es la cobertura externa, sino también darle un soporte y crear la cobertura interna de la nariz, que es lo más difícil en muchos casos. Para el Dr. López la reconstrucción nasal hace parte de una cirugía reconstructiva, pero tiene criterios estéticos. En caso de defectos pequeños o menores, él prefiere hacer movilización de los tejidos, siguiendo las líneas de menor tensión de la piel o las líneas de las subunidades para dejar las cicatrices en los sitios menos visibles.
La técnica que se inventaron los indios 3000 años antes de Cristo, todavía se usa en múltiples procedimientos. El colgajo frontal o colgajo indio no se sabe exactamente cuándo apareció, porque el primer colgajo que se hizo fue tomado de la mejilla en la India. El colgajo frontal sigue siendo la mejor opción de reconstrucción de grandes defectos de la nariz, se toma un tubo de piel de la frente, se voltea 180° para cubrir el defecto del paciente. Es muy importante, preservar la circulación de ese tubo de piel que usualmente, o es la arteria supraorbitaria o la arteria supratroclear, e incluso por la gran circulación que tiene la piel en este sitio se puede basar casi en el canto medial a nivel de la arteria angular que permite descender casi hasta el labio superior.
Cuando se presentan defectos en la mejilla, se piensa en reconstruir aparte la unidad de la mejilla y la unidad de la nariz. La mejilla se reconstruye con tejidos de la misma mejilla, tratando de dejar las cicatrices en los sitios de los pliegues, y la nariz siguiendo el patrón de la subunidad de la vertiente nasal con la técnica del doctor Burget. Procedimientos de cirugía estética como la inyección de grasa autóloga, también se emplean para mejorar el contorno.
Uno de los casos más complicados para el Dr. López Valderrama, se trató de un paciente sin cobertura interna de la nariz por amputación nasal debido a un carcinoma. En un primer tiempo, lo que se debe hacer en estos casos de acuerdo al Dr., es tomar tejidos de otro sitio pensando en reconstruir la parte interna. En este caso, un colgajo tomado del antebrazo con técnicas de microcirugía.
Con microcirugía se conectan los vasos sanguíneos del antebrazo a los vasos sanguíneos que nutren la cara. Se denomina autotrasplante o trasplante autólogo. Inicialmente utilizando un material acrílico, se instala un soporte provisional que se remueve posteriormente para fijar la carne. En un segundo tiempo se empieza a esculpir esa carne para tratar de recrear la parte de los orificios nasales, y empieza el trabajo estructural, usando injertos de cartílago de la costilla. El cartílago de las orejas se usa para reconstruir las alas de la nariz. La costilla se usa también para reconstruir el dorso de la nariz y las vertientes. Se tiene entonces una estructura para cubrir con la piel.
Usando la técnica india, se hace un gran colgajo frontal y en el tercer tiempo se trabaja el resultado cosmético. Al adelgazar los tejidos y poner más injertos de cartílago se logra una forma que se asemeja a una nariz normal. El resultado postoperatorio del paciente es una nariz que le va a durar toda la vida porque son sus propios tejidos.
Conclusiones
- La cobertura nasal interna es fundamental para obtener adecuados resultados en la reconstrucción de la nariz.
- Los autotrasplantes con microcirugía están indicados en la reconstrucción de grandes defectos de la cobertura nasal
- Se debe personalizar el plan reconstructivo con las diferentes técnicas como herramientas.
- La reconstrucción de la nariz debe ser también una cirugía estética y en general la cirugía reconstructiva debe ser cirugía estética. La cirugía plástica debe ser una sola, cirugía estética y cirugía reconstructiva.
El sueño del Dr. Carlos Eduardo López Valderrama es lograr un trasplante facial completo en Colombia y está trabajando arduamente para ello. Existen alrededor de 23 casos de trasplante de cara en el mundo.
::::::::::::::::::::::::::::::::::::
El comentario de orden estuvo a cargo de Académico Dr. Ricardo Salazar López, médico-cirujano de la Universidad Nacional de Colombia y especialista en Cirugía Plástica de la misma universidad y en cirugía de mano de la Universidad de Paris.
La sesión completa de ingreso como Miembro Correspondiente del Dr. Carlos Eduardo López Valderrama en: https://www.youtube.com/watch?v=3MauYgBYxsU&t=32s
Resumen de la presentación. Victoria Rodríguez G., responsable de plataformas digitales en ANM.
