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Presentación  para el ingreso como Miembro Correspondiente del Dr. Enrique Melgarejo Rojas. 

El doctor  Melgarejo, quiso iniciar su presentación haciendo un homenaje a Elizabeth Blackwell, una médica británica considerada la primera mujer en recibir un título médico en los Estados Unidos y la primera mujer en el Registro Médico del Consejo Médico General. Fue rechazada en todas las facultades de Medicina a las que se postuló, excepto en Geneva Medical College, institución a la que ingresó después de que estudiantes y profesores votaran sobre la aceptación para su ingreso. En 1847, Blackwell se convirtió en la primera mujer en asistir a una escuela de medicina en los Estados Unidos.

La tesis de Blackwell sobre la fiebre tifoidea, publicada en el Buffalo Medical Journal, poco después de graduarse, fue el primer artículo médico publicado por una mujer en los Estados Unidos. Blackwell logró la apertura de la Facultad de Medicina en el Women’s Medical College en Nueva York en 1869. Se dedicó a la defensa de la salud pública, haciendo campaña contra las Leyes de Enfermedades Contagiosas, que hospitalizaban a las prostitutas por la fuerza en lugar de centrarse en los hombres que las infectaban, también se convirtió en una de las fundadoras de la Sociedad Nacional de Salud.

En Londres, tuvo la oportunidad de conocer a quién se convertiría en su amiga Florence Nightingale. Considerada la precursora de la enfermería profesional moderna y creadora del primer modelo conceptual de enfermería. Su obra Notes of nursing: What is it, and what it is not, sirvió como base del programa de estudios de las escuelas de enfermería de la época y aún hoy se considera una introducción clásica a la enfermería.

Este homenaje importante a dos mujeres símbolo de la historia de la medicina fueron el preámbulo a su conferencia sobre el riesgo cardiovascular en la mujer menopáusica. Hay grandes diferencias entre el corazón y el sistema vascular de hombres y mujeres y actualmente muchas mujeres fallecen por problemas cardiovasculares, porque ignoran cómo está su tensión arterial, su glucemia, su colesterol o si padecen diabetes 

En Estados Unidos, ha surgido un nuevo campo en la medicina denominado Gender Medicine o medicina de géneros que estudia precisamente las enfermedades prevalentes en la mujer como la migraña, la degeneración macular, el vértigo, el hiper-hipotiroidismo, el prolapso-estenosis mitral, la fibrilación atrial, la enfermedad del colágeno y otras autoinmunes, várices, enfermedades de la cadera, osteoporosis, entre otras. 

La medicina de géneros está determinada por el sexo (diferencias biológicas, anatómicas, fisiológicas, cromosómicas) y por el género (componentes sociales, históricos, antropológicos, culturales, desempeños, desigualdades político-sociales y económicas, discriminación-violencia de género).

Las diferencias pueden ser genéticas,  evolutivas, genómico-culturales, y determinadas por cambios sociales también.

El endotelio está presente en todo el organismo exceptuando el pelo y las uñas, incluso recubre el interior de las venas, arterias y capilares. En la vida extrauterina la integridad vascular es sinónimo de salud, pero el endotelio también puede ser cómplice de patologías como la arteriosclerosis, sepsis y cáncer. Envejece con nosotros y participa en los problemas cardiovasculares responsables de un alto porcentaje de muertes. 

Aunque ambos sexos comparten los mismos receptores hormonales (estrogénicos y de testosterona), varían en su expresión. Los receptores estrogénicos en la mujer ejercen acción protectora vascular por vía genómica previniendo la aterosclerosis y no genómica, por una acción vasodilatadora.  La mujer está protegida para la aterotrombosis hasta la menopausia. Los estrógenos entre otras funciones producen un efecto antiaterosclerótico mediado por el óxido nítrico. Evidentemente en la menopausia hay una disminución de estrógenos y la pérdida abrupta de la protección vascular conlleva a magnificación del daño vascular posmenopausia, más si ya tiene disfunción endotelial. La mujer hasta la menopausia tiene un ambiente vascular menos oxidativo con relación al hombre. 

El endotelio vascular en mujeres, protege hasta la menopausia. Las diabéticas y fumadoras pierden ese tipo de  protección, la pérdida abrupta de protección con la menopausia se magnífica si hay daño endotelial y el daño vascular es más acelerado. En pocas palabras el endotelio sano protege, vasodilata, tiene un efecto trombolítico y sigue un proceso de  lipólisis, mientras que el endotelio deteriorado enferma, vasoconstriñe, tiene un efecto trombótico y causa inflamación.

La mortalidad por causas cardiovasculares en la mujer empezó a estudiarse seriamente a partir de 1979. Una de las probables razones exploradas  fue el cambio de rol que surgió durante la II Guerra Mundial, cuando las mujeres salieron de sus hogares para emplearse en fábricas y entornos que hasta ese momento eran eminentemente masculinos. Su rol cambió,  y esas jóvenes de la guerra se convirtieron en las mujeres maduras de finales de la década del 70 que ya cumplían diversos roles en la sociedad. Adicionalmente, a factores como el estrés, fumar, la obesidad, el sedentarismo, la hipertensión se unieron otros, en el caso de las mujeres,  como el parto prematuro, la hipertensión asociada al embarazo, la diabetes gestacional, enfermedades autoinmunes con mayor prevalencia en las mujeres, la quimioterapia empleada en cáncer de seno y la depresión.

Los problemas cardiovasculares han superado como causa de deceso en mujeres al cáncer de pulmón, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)  e incluso al cáncer de seno. Es muy importante entonces tener en cuenta  la tensión arterial, -incluso en mujeres con menopausia quirúrgica-, el peso,  el perímetro abdominal (<80cms), la propensión a la diabetes, hábitos como el fumar y en qué etapa de la vida de presenta la menopausia ( una mujer con pre menopausia precoz tiene más riesgo de sufrir problemas cardiovasculares). 

Por cada mujer que muere por cáncer de seno, hay 20 fallecidas por infarto cardiaco. En Colombia, 45 mujeres mueren al día por infarto cardíaco aún cuando la percepción general es que el ćancer causa más muertes.

La menopausia no es un momento biológico en el cuál se deja de menstruar y se presentan calores y otros síntomas. Es el período en el cuál se magnifican los riesgos y el daño vascular, pero también es la oportunidad para detectar e intervenir los factores de riesgo. 

Un estudio de Rebecca C.Thurston y otros investigadores, publicado en el Journal of the American Heart Association llamado “Menopausal Vasomotors Symptoms and risk of incident cardiovascular disease events in SWAN”  dice que los síntomas vasomotores frecuentes o persistentes durante la mediana edad se asocian con un 50% a 77% más, de riesgo de eventos futuros de enfermedad cardiovascular. 

Las mujeres tienen menos enfermedad coronaria epicárdica obstructiva pero la angina con epicárdicas sanas es más frecuente, el problema está en la microvasculatura. Entre más jóvenes el infarto es más letal y más en mujeres diabéticas.

Es importante también conocer que las mujeres tienen arterias más delgadas y tortuosas, la fisiología es diferente por eso no es conveniente extrapolar estudios hechos en hombres a mujeres. Desde 1998, la NIH (que representa a los Institutos Nacionales de Salud en USA) ordenó incluir a  mujeres en los estudios clínicos, por lo menos el 40%. Incluso hoy se considera que en ensayos clínicos la mujer está subrepresentada, sub-diagnosticada y sub-tratada.

¿La solución sería entonces la terapia de reemplazo hormonal? Si una mujer llega a la menopausia con vasculatura sana puede tomar estrógenos, el endotelio sano va a responder a los estrógenos, pero si tiene daño vascular, aterosclerosis,  los estrógenos están contraindicados. 

 

INDICACIONES DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

EVALUAR RIESGO/BENEFICIO CON LA PACIENTE

  • Especialmente en menopausia precoz
  • Muy sintomática
  • Prevención o tratamiento de la osteopenia avanzada/osteoporosis, refractarias a otros tratamientos o por contraindicación de los mismos.

 

Iniciar tempranamente y nunca más de 10 años. La administración de estrógenos tópicos es preferible. 


Dr. Enrique Melgarejo RojasEl Dr. Enrique Melgarejo Rojas es médico-cirujano de la Universidad Nacional de Colombia. Ha sido Jefe de Medicina de Aviación de la Fuerza Aérea Colombiana, Jefe de Cardiología del  Hospital Santa Clara de Bogotá, Jefe de Cardiología  de la Clínica de Marly. Director Médico Fundación Angiogénesis. Editor de la Revista Medicina de la Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada. Especialista en Medicina Interna, Cardiología, Electrofisiología y Medicina Aeroespacial. 

 

Ceremonia de ingreso como Miembro Correspondiente en: https://www.youtube.com/watch?v=rRkTIrACgho&t=5s

Resumen de la presentación, Victoria Rodríguez G., responsable web Academia Nacional de Medicina

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