El síndrome de Devic, actualmente denominado Desórdenes del Espectro de la neuromielitis óptica, es un desorden autoinmune, inflamatorio y desmielinizante del sistema nervioso central, que afecta principalmente al nervio óptico bilateral, el quiasma óptico y la médula espinal. Puede coexistir, además, con manifestaciones de vasculitis tipo lupus eritematoso sistémico o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Su principal diagnóstico diferencial es justamente la esclerosis múltiple.

Presentamos el caso de una mujer de 53 años, diagnosticada y tratada inicialmente para esclerosis múltiple, quien presentó varias recaídas y serias secuelas motoras, visuales y de la sensibilidad. Se llevaron a cabo estudios paraclínicos donde se informaron anticuerpos antiacuaporina 4 positivos, anticuerpos antinucleares 1/80, anticardiolipinas y virus linfotrópico humano I y II negativos. Se presentó en reunión de casos clínicos del Departamento de Medicina Interna de la Universidad del Cauca, se hace un replanteamiento del diagnóstico y se concluyó que tenía un síndrome de Devic.

Los Desórdenes del Espectro de la Neuromielitis Óptica (NMOSD), son un trastorno autoinmune, inflamatorio y desmielinizante del sistema nervioso central, claramente diferenciado de la esclerosis múltiple, sin embargo, puede compartir hallazgos clínicos con otros trastornos poco comunes; su etiología probablemente inflamatoria y autoinmune aún es desconocida. La neuromielitis óptica tiene ciertas características clínicas patognomónicas como la presencia del anticuerpo antiacuaporina 4 evidenciado en este tipo de pacientes en diferentes partes del mundo. Este síndrome es más frecuente en mujeres que en hombres y más común en orientales que en caucásicos.

Entre los pueblos indígenas de los países tropicales y subtropicales, la neuromielitis óptica es más común que la esclerosis múltiple. La prevalencia de este síndrome varía según la ubicación geográfica, en general entre 0,3 a 3 por cada 100.000 habitantes. En América Latina las cifras no son claras, siendo más amplias en Brasil y México; a nivel mundial, se han informado 331 casos, 10 en Latinoamérica y 5 en Colombia. En un contexto nacional, este síndrome es una entidad clínica extraña, no ampliamente conocida en la literatura, que es diagnosticada y tratada en gran parte como esclerosis múltiple.

En junio de 2015, el Panel Internacional para Diagnóstico de Neuromielitis Óptica fue convocado para revisar los criterios diagnósticos de esta entidad, mediante revisiones bibliográficas sistemáticas y encuestas electrónicas. El Panel reafirmó la decisión de unificar los términos Neuromielitis Óptica y Desórdenes del Espectro de la Neuromielitis Óptica (NMOSD), que ya viene siendo empleado desde el 2007 y establece además los criterios diagnósticos para este nuevo término, los cuales se dividen en dos grupos según su estado serológico: aquellos pacientes con anticuerpos antiacuaporina 4 positivos y aquellos pacientes con anticuerpos antiacuaporina 4 negativos o con estado desconocido.

Los criterios diagnósticos para el primer grupo incluye al menos una característica clínica básica, seropositividad de anticuerpo antiacuaporina 4 y exclusión de diagnósticos alternativos; además, este grupo encierra síndromes clínicos o hallazgos en la resonancia magnética nuclear relacionados con el nervio óptico, la médula espinal, el área postrema, tronco encefálico, diencéfalo o presentaciones cerebrales. Para el segundo grupo, los criterios diagnósticos se vuelven más rigurosos, e incluye al menos dos características clínicas básicas que ocurren como resultado de uno o más ataques clínicos, seronegatividad para anticuerpos anti acuaporina 4 usando el mejor método disponible o si este test no está disponible se hace exclusión de diagnósticos alternativos; el consenso establece además unos requisitos adicionales de resonancia magnética nuclear para pacientes que están dentro de este último grupo, los cuales son neuritis óptica aguda, mielitis aguda, síndrome de área postrema y síndrome de tallo cerebral agudo. La neuromielitis óptica es una entidad neurológica, inflamatoria, desmielinizante del sistema nervioso central, idiopática y severa que afecta al nervio óptico y a la médula espinal, de distribución mundial y de pobre pronóstico; inicialmente considerada como una variante de esclerosis múltiple pero actualmente con el avance científico, se han dado a conocer aspectos de laboratorio, inmunológicos y patológicos que las distinguen. Respecto a los hallazgos en neuromielitis óptica, se pueden encontrar desmielinización, necrosis y cavitación en varios segmentos medulares que afectan la sustancia gris y el nervio óptico; en el estudio histopatológico se puede evidenciar engrosamiento de paredes de vasos sanguíneos, depósito de anti- cuerpos, complemento y alteraciones morfológicas de astrocitos.

La diferenciación con la esclerosis múltiple, si bien no es muy clara en todos los casos, se hace posible por medio de algunos hallazgos imagenológicos mediante la resonancia magnética nuclear, especialmente las imágenes en T2 que comprometen más de tres segmentos medulares, que corresponde a una lesión extensa, es decir, una mielitis longitudinal. Por lo general, la resonancia magnética nuclear cerebral será normal, aunque ocasionalmente pueden encontrarse lesiones hipotalámicas hasta 10% de los pacientes, mientras que en la EM las lesiones inflamatorias desmielinizantes se localizan en el cerebro. A grandes rasgos, en cuanto a la patogenia de la neuromielitis óptica, se ha postulado una marcada reactividad de las inmunoglobulinas y activación del complemento en los sitios de lesión vascular, lo que sugiere que el espacio perivascular podría ser el sitio primario del daño, produciendo así una reacción inflamatoria no específica y causando destrucción de la materia blanca y gris; mientras que en la esclerosis múltiple, la hipótesis más aceptada actualmente es la autor reactividad de las células T, que tras un periodo de latencia serían activadas por un factor local o sistémico, ocasionando así la inflamación y desmielinización. Esta entidad resulta ser incapacitante con el paso del tiempo, puede causar problemas como insuficiencia respiratoria neurogénica debido a la mielitis cervical, siendo la causa más frecuente de muerte, pérdida de la movilidad en una o más extremidades y, en el 60% de los casos, se desarrolla ceguera en al menos un ojo; en el caso de nuestra paciente, a raíz de la enfermedad, su capacidad funcional se ha visto afectada por alteraciones motoras y sensitivas en las extremidades, pérdida funcional de su ojo derecho, perturbación funcional de su ojo izquierdo, y con compromiso de la memoria, todo esto, secuelas de la neuromielitis óptica que padece. Aunque es poco común, esta entidad se puede asociar con patologías autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, tal vez como consecuencia de la predisposición de estos pacientes a la autoinmunidad sistémica reflejada en los títulos altos de anticuerpos antiacuaporina 4; incluso, en los pacientes que padecen esta entidad, son detectados anticuerpos no tan específicos como los anticuerpos antinucleares presentes en el lupus eritematoso sistémico. Se ha asociado la neuromielitis óptica con anticuerpos anti-fosfolípidos con una prevalencia mayor de anticuerpos positivos en pacientes con lupus y mielitis transversa que en la población general con lupus. En un estudio descriptivo, 55% de los pacientes que cursaban con ambas patologías tenían positivos estos anticuerpos.

Para este caso en particular, la paciente presentó anticuerpos anti nucleares y anticuerpos antiDNA bicatenario negativos desde 1999 hasta el 2006; ya en el 2012 fueron encontrados anticuerpos antinucleares a títulos de 1/80 con patrón moteado, anticuerpos antiDNA bicatenario negativos y anticuerpos anticardiolipina de 9,34 U/mL. Cuando la mielitis secundaria a la neuromielitis óptica se produce en un paciente con lupus eritematoso sistémico, la distinción del diagnóstico con esclerosis múltiple es crucial por- que los tratamientos con interferón beta-1b para la esclerosis múltiple pueden causar brotes de lupus y son ineficaces en la neuromielitis óptica. Un diagnóstico sin, marcar la diferencia entre un tratamiento útil para el pronóstico del paciente o un agravante del mismo. El anticuerpo antiacuaporina 4 fue descubierto en años recientes, y se considera que tiene una alta sensibilidad (73%) y especificidad (91%) para la neuromielitis óptica.

En el año 2007, Birnbaum y cols., informaron el primer caso de anticuerpo antiacuaporina 4 positivo en un paciente con lupus eritematoso sistémico demostrando que el hallazgo de estos anticuerpos en pacientes con lupus eritematoso sistémico es muy sugestivo de neuromielitis óptica. En el caso de nuestra paciente, además de tener títulos positivos de anticuerpos para lupus eritematoso sistémico en valores que no son diagnósticos, le fueron encontrados títulos elevados de anticuerpo antiacuaporina 4, que sumado a sus manifestaciones clínicas, establecían el diagnóstico de síndrome de Devic. La clínica de nuestra paciente corresponde a lo descrito internacionalmente, llama la atención que su prolongada evolución y las manifestaciones iniciales de la paciente, no permitieron diagnosticar la neuromielitis óptica tempranamente debido a su similitud con la esclerosis múltiple. Es común que por estas similitudes clínicas, el diagnóstico es soslayado y muchas veces confundido con otras entidades patológicas.

El manejo terapéutico de esta enfermedad no ha sido ampliamente estudiado y hasta el momento todas las recomendaciones terapéuticas figuran de experiencias de una pequeña serie de casos no controlados. El tratamiento del brote agudo se realiza con metilprednisolona 1.000 mg/ día por 5 días; otra alternativa es la plasmaféresis como tratamiento de rescate en los casos que no responden a los corticoesteroides. Para la prevención de recaídas han sido de utilidad los agentes inmunosupresores tales como la azatioprina a dosis de 2-3 mg/kg/día sola o en combinación con prednisona oral 1 mg/kg/día. El rituximab representa una opción atractiva de tratamiento por su selecti- va acción contra las células B. En un estudio prospectivo abierto se administró rituximab a pacientes con neuromielitis óptica, fue bien tolerado sin presentar reacciones adversas, y la depleción de las células B fue sostenida durante 6-12 meses.

Por otra parte, varias comunicaciones en Japón documentan empeoramiento de la enfermedad al tratamiento con interferón beta desarrollándose lesiones intracraneales importantes, esto representa otra diferencia fundamental entre la neuromielitis óptica y la esclerosis múltiple. La inmunoglobulina intravenosa y el mofetil de micofenolato son otras alternativas de tratamiento. En el caso clínico del presente artículo, la paciente fue manejada en múltiples ocasiones con los medicamentos ya descritos, obteniendo una pobre respuesta al tratamiento e incluso intolerancia a algunos de ellos como es el caso de la azatioprina; en el 2011 se ordenó que la paciente recibiera tratamiento con rituximab pero no fue posible su consecución.

El reconocimiento del síndrome de Devic como una entidad diagnóstica distinta es necesario no sólo para la clasificación nosológica sino también porque da paso a un cambio en la manera como se enfoca y maneja el paciente. Así entonces, es necesario incluir la neuromielitis óptica dentro de los diagnósticos diferenciales cuando el profesional de la salud se enfrenta a un paciente con hallazgos compatibles de enfermedad desmielinizante, el diagnóstico temprano podría mejorar el pronóstico y la calidad de vida. Esperamos que los nuevos avances científicos encuentren los medios necesarios para lograr alternativas que permitan mejorar el pronóstico de patologías como la neuromielitis óptica.

Tomás Omar Zamora Bastidas, Antonio Valencia Cuellar, Juan Pablo Valencia Quivano, Cristian Fernando Vanegas Zúñiga, Maria Fernanda Velasco Hoyos, Julian Camilo Velásquez Paz. NEUROMIELITIS ÓPTICA (ENFERMEDAD DE DEVIC). Revista MEDICINA http://revistamedicina.net/ojsanm/index.php/Revistamedicina/article/view/111-8/952

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Órgano consultor del Gobierno Nacional en temas de educación médica y salud del pueblo colombiano.