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El 29 de julio se llevó a cabo en las instalaciones de la Academia Nacional de Medicina el “Foro: La muerte anticipada en Colombia”, organizado por la Comisión de Ética de la Academia y la Asociación Colombiana de Psiquiatría. Un tema vigente desde la sentencia de la Corte Constitucional del magistrado Carlos Gaviria Díaz en 1997.
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La primera presentación estuvo a cargo del doctor Luis Ramírez Ortegón, especialista en Psiquiatría infantil, con una maestría en Ciencias y Terapia familiar. Profesor titular de la Universidad El bosque y coordinador de la Comisión de Ética de la Asociación colombiana de Psiquiatría. Su presentación titulada “Muerte anticipada, contexto mundial y aspectos jurídicos en Colombia”, se centró en el glosario de términos necesarios mínimos para hablar del tema y las guías de procedimiento y protocolos de manejo de la muerte médicamente asistida. Hay una cantidad enorme de términos como autonomía, dignidad, derecho, muerte asistida voluntaria, suicidio médicamente asistido, que han sido parte del panorama los últimos años. Y en el campo infantil que atañe al Dr. Ramírez, ¿Cuáles son los derechos que tienen los niños en torno a utilizar los servicios que los conduzcan a una muerte digna? En los niños la idea de muerte varía de manera significativa de acuerdo a las diferentes etapas del desarrollo, en la etapa preescolar, el niño entiende la muerte como algo a lo que los adultos le tememos, y esa consideración se queda en las representaciones mentales del niño, aspecto a tener en cuenta sobre todo cuando hablamos de enfermedades que afectan su vida o su calidad de vida. Se podría resumir todo en muerte médicamente asistida, un término que hace algún tiempo se ha instalado en la cabeza de muchos. Estas consideraciones de muerte y más allá de la muerte, siguen siendo complejas de entender, de manejar y de intentar resumir.
En un estudio que se hizo en más de 50 países con 750 encuestados, se hablaba de muerte como un estado de transición, concepto ya manejado por pueblos antiguos y amerindios. Siempre ha habido esa preocupación de la muerte no como un hecho desde el punto de vista biológico, sino como un hecho de vida que trasciende a la muerte, si existe la información suficiente, la muerte tendrá un elemento de dignidad, de reconocimiento y de aceptación. El respeto a la dignidad humana nos lleva de la mano sin discusión a decisiones autónomas, soy yo quien decide. En Colombia, algunos grupos han hecho investigación sobre este tema y han encontrado que un grupo significativo de gente está a favor de la muerte médicamente asistida, el tema empieza a hacer parte del acervo del común de la gente.
Algunas decisiones fundamentales de tipo jurídico ya han sido abordadas. Por ejemplo, un proceso de muerte médicamente asistida, solamente puede ser producido por un médico, bajo la condición de tener un consentimiento médico informado, y que el paciente esté en una condición que lo amerite. Otra decisión muy importante, es proteger el derecho fundamental a morir dignamente. Pero también hay consideraciones de tipo ético y legal que afectan al profesional, eso es parte del debate. No todo lo técnico es éticamente admisible, en ocasiones se busca la prolongación de la vida a como de lugar. ¿Y cuál es el propósito? Esto lleva a considerar un concepto fundamental, que deberíamos tener en cuenta y es el adecuar el esfuerzo terapéutico, hay que tomar decisiones prudentes en condiciones de incertidumbre. Todos tenemos derecho a morir dignamente y la Corte Constitucional ya ha hablado de esto ampliamente, pero esto no solamente tiene que ver con los adultos, sino también con los niños que no están excluidos de este tipo de discusiones. El suicidio médicamente asistido no es un tema todavía global, hay pocos países participando, ni siquiera la totalidad de estados en USA, aceptan la muerte médica y los países del mundo que lo han legalizado son pocos. No somos un país pionero, pero somos de los pocos países del mundo que necesariamente debe entrar al debate, estamos dando los primeros pasos. Por otro lado, también estamos preocupados por el suicidio, cada vez hay una incidencia mayor, una frecuencia mayor de niños, niñas y adolescentes con ideación, que terminan suicidándose. Entonces tenemos una condición de doble valoración. Se quieren morir y nosotros estamos hablando del suicidio médicamente asistido. Cuando uno mira los hallazgos internacionales sobre suicidio, el informe de la OMS es muy diciente y preocupante en cuanto a la cantidad de suicidios que ocurre en el mundo, esto enriquece el debate y nos lleva a considerar el tema como de extrema importancia. Son temas que nos conciernen y que nos llevan a una serie de reflexiones importantes. Hablar de suicidio y eutanasia, temas para enfrentar y encarar.
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La Dra. Clara Catalina Cossio Uribe, médica especialista en Psiquiatría con una maestría en Bioética y profesora de la Universidad CES de Medellín, presentó “Muerte medicamente asistida: aprendizajes y retos que nos dejan los casos”, y habló específicamente del papel de los Psiquiatras en este proceso.
Los psiquiatras, del 2015 al 2021, han participado en los comités y en la valoración del paciente como requisito de las condiciones de despenalización en los diferentes fallos y resoluciones, prevaleciendo la autonomía del paciente.
Esta valoración se hace a través de un examen mental completo, con una descripción del estado cognitivo, y una descripción del concepto de muerte que tiene el paciente, cómo consideró, reflexionó y conversó esta decisión, si es que lo hizo con sus familiares y específicamente si hay ausencia de alguna condición que anule su capacidad de toma de decisiones. 284 casos registrados y reportados al Ministerio de Salud hasta el 30 de junio, 73 de ellos con documento de voluntad anticipada. Medellín, Bogotá, Cali y Pereira, las ciudades con más reportes. 262 casos han sido por condición clínica de fin de vida, 20 casos por condiciones graves e incurables y 2 casos por lesiones corporales.
En Colombia, el patrón de oro con el que se miden estas pruebas son las entrevistas clínicas. Es el juicio clínico del evaluador el que permite definir si el paciente tiene o no la capacidad de toma de decisiones. También se usa la escala McArthur, que hace referencia a la evaluación de competencia para consentir el tratamiento, esta escala considera si el paciente comprende su condición clínica, razona, delibera y se apropia de esa información y de acuerdo a esto, como coincide con sus valores personales, creencias, marco de valores y preferencias. Esta construcción se ha ido ampliando y ya hay propuestas adicionales para que la evaluación se complemente con otros estándares como la coherencia narrativa.
Otro punto a considerar es la prevalencia de la dimensión subjetiva del sufrimiento que prima en un eventual desacuerdo entre el paciente y los médicos, pues con independencia de los medios para comprender el fenómeno del dolor y el sufrimiento, estos constituyen ante todo una experiencia subjetiva de la persona.
¿Y cómo incorporar el criterio de razonabilidad? La Ciencia siempre tiene opciones para ofrecerle al paciente. En algunos países ya se ha ampliado el espectro de lo considerado como una enfermedad mental severa, grave e incurable, y lo ha relacionado con refractariedad (irremediabilidad e Intratabilidad). ¿Cuáles son los argumentos éticos en estos lugares? Una condición de sufrimiento intolerable, que no haya alternativas razonables que ofrecer al paciente para mejorar dicho sufrimiento y que la enfermedad mental puede ser la causa de ese sufrimiento intolerable. Los retos son inmensos para enriquecer la valoración de la capacidad de toma de decisiones y profundizar en la exploración del sufrimiento a través del trabajo colaborativo e intersectorial.
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El Dr. Álvaro Franco Zuala, psiquiatría infantil, profesor titular de la Universidad El Bosque y doctor en Bioética, presidente de la Junta Directiva del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso de la clínica Montserrat en su presentación “Muerte voluntaria medicamente asistida. Dilemas bioéticos. Análisis de casos”, habló sobre los dilemas.
Algunos dilemas a considerar son:
¿La opción por el suicidio asistido es una elección que se corresponde con la autonomía individual del paciente? ¿Se requiere autorización legal o el simple consentimiento informado? ¿A quién le pertenece(garante) la vida? ¿Esta autonomía debe ser respetada por el Estado y los particulares?
Nos vemos enfrentados a mirar el problema desde 2 perspectivas. Los dilemas hipotéticos, qué pasaría sí…, o los dilemas que se hacen reales cuando se están viviendo. Por ejemplo: Si una adolescente se embaraza y el bebé viene con una malformación que no es incompatible con la vida o posiblemente un trastorno como el síndrome de Down. ¿abortaría o no abortaría? La mayoría de adolescentes podría afirmar que si abortaría, un dilema hipotético, pero si realmente existe el embarazo y la mujer siente las patadas del bebé, ya es una vivencia, el dilema se vuelve real. Lo mismo podría ocurrir en un caso de muerte asistida.
Lo importante es siempre proteger los derechos de los pacientes, pero hay que hacer una evaluación ética del caso. En la aproximación terapéutica, igual que en cualquier plan de tratamiento, se exponen las diferentes alternativas, se muestra cuál es la evidencia para cada una de las alternativas, se resuelven las dudas del paciente y es el paciente quien opta por uno u otro tratamiento.
En este caso ese paciente, es sometido a un comité de ética que debe hacer un análisis racional, paso por paso, sobre qué circunstancias estaba viviendo el paciente y cuáles son sus probabilidades y contrastarlo con un marco teórico. Paralelamente hay otro tipo de consideraciones en tiempo, modo y lugar a tener en cuenta. La posibilidad de elegir el propio destino. ¿Está bajo un marco legal?
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El Dr. Ricardo Luque Núñez, Médico y cirujano de la Pontificia Universidad Javeriana, con estudios de Postgrado en la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo en Madrid (España) y Asesor del Ministerio de Salud y Protección Social, presentó la conferencia “Eutanasia: La experiencia en Colombia”, habló de la sentencias y resoluciones a lo largo de la historia. La sentencia original del Magistrado Carlos Gaviria fijó en 1997, unas condiciones de despenalización: consentimiento libre e informado del paciente, que se padezca una enfermedad terminal y que sea practicada por un médico. La sentencia T-970 de 2014 reafirmó lo considerado y expresó que la capacidad de comprender la situación en que se encuentra el paciente implica que el paciente posea información seria, fiable, precisa, pero además que tenga capacidad intelectual suficiente para tomar la decisión, allí se puso una edad mínima de 18 años. A esto han seguido una serie de resoluciones y regulaciones para su proceder.
La Corte Constitucional ha exhortado al Congreso a regular la materia sin que hasta la fecha haya sido posible. La Corte define que así como hay un carácter objetivo que define el profesional de la salud, hay un carácter subjetivo que es definido única y exclusivamente por el paciente. En el caso de niños, niñas y adolescentes existe la sentencia T 544, que impone regular la eutanasia a través de comités constituidos para tal fin con protocolos médicos diferenciados. La primera infancia no sería admisible y de los 6 a los 12 años, deben existir condiciones claramente definidas en la misma resolución, con criterios de exclusión como: estados alterados de conciencia, discapacidad intelectual, trastornos psiquiátricos diagnosticados, o que alteren su competencia para entender, razonar y emitir un juicio reflexivo, en estos casos, no se considerará la eutanasia. La eutanasia se realizará únicamente a partir de los 12 años de acuerdo a la ley.
La resolución 971/20 establece los requisitos mínimos para la solicitud de eutanasia y estos requisitos incluyen al paciente, un comité médico que ha hecho seguimiento al proceso y el Ministerio de Salud. Se prevalece el cuidado paliativo por sobre la eutanasia, se define el derecho a la adecuación de un esfuerzo terapéutico y también el derecho a desistir de la solicitud. Se establece que la objeción de conciencia está sujeta a individuos, no a instituciones.
La sentencia 721 de 2017 ha generado algunas alertas para el Ministerio porque establece que el consentimiento sustituto debe ser válido, pero no establece bajo que criterios o condiciones lo sería. En sentencias previas el consentimiento era factible siempre y cuando la persona hubiera dejado un documento de voluntad anticipada. La preocupación radica en que esta herramienta pueda ser usada para tomar decisiones en nombre de los más vulnerables o indeseados, pues el sufrimiento del sujeto pasivo puede ser relativizado, de acuerdo a las necesidades y deseos de un tercero, pero en un caso de consentimiento sustituto solicitado por la hija de una paciente en estado vegetativo en 2020 la corte sentenció que no se reunían las condiciones para llevar a cabo el procedimiento eutanásico en tanto el derecho fundamental a morir dignamente no se circunscribe solamente a la anticipación de la muerte, tiene distintas dimensiones y se hace efectivo con medidas orientadas a conjurar el dolor.
La sentencia C-233 del 2021 de la magistrada Diana Fajardo, profundizó en los aspectos centrales de la sentencia C-239 de 1997 e insistió en que la autonomía y el consentimiento constituyen la piedra angular del derecho fundamental a morir dignamente, cuando se enfrentan circunstancias extremas y se requiere el apoyo de la medicina para terminar con un sufrimiento intenso.
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El Académico Dr. Fernando Sánchez Torres, Médico especialistas en Ginecología y Obstetricia, expresidente de la Academia Nacional de Medicina y Miembro del Consejo Superior de la Universidad Nacional, presentó en la conferencia “El Médico y la eutanasia”, sus reflexiones acerca de la eutanasia.
No es un tema reciente, ya en 1.605 Sir Francis Bacon, Filósofo, político y escritor inglés, hablaba de muerte provocada por piedad, propuesta que no tuvo acogida gracias al juramento hipocrático que en una de sus cláusulas ordena. “No daré a nadie, aunque me lo pida ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia”.
Un caso representativo del actuar ético médico humanitario frente a la eutanasia fue protagonizado por Max Schur, médico de confianza de Sigmund Freud. Freud padeció un cáncer oral y aunque se sometió a tratamientos, a la edad de 83 años agobiado por la enfermedad, solicitó a Schur que le ayudará a morir, este le suministró una inyección de morfina que lo llevó a un estado de coma del que nunca regresó.
Y en Colombia El Dr. Juan Marín Osorio, pionero de la anestesiología en Colombia declaró al final de su vida que durante el ejercicio de su profesión había practicado repetidas veces la eutanasia. Proceder de esa manera no es fácil, requiere compenetración con el dolor ajeno y claridad en la concepción de los principios éticos. El propósito principal de los médicos de ayudar a vivir, ahora también incluye una nueva función, ayudar a morir de vez en cuando. Los tiempos cambian y ASCOFAME adelantó en 1997 una encuesta entre 1264 docentes de las facultades de medicina a propósito de la eutanasia, 49% fue partidario de ella e incluso se mostraron dispuestos a ser agentes activos del proceso eutanásico el 35.6%. Hoy 25 años después es muy probable que el número de partidarios de la eutanasia sería aún mayor.
Es difícil, sobre todo para quienes comulgan con principios asentados en la fe católica. No es frecuente que se den las circunstancias para que la conciencia del médico acceda al ruego de su paciente, pero puede presentarse, cuando la medicina ya no puede ofrecer nada para curar o aliviar, y el consuelo no mitiga la angustia existencial del paciente, queda para para el médico la posibilidad de abrir las puertas a una muerte contenida, la iatroeutanasia o eutanasia practicada por médicos.
La antropología ha mostrado a través de la evolución que los hombres han perfeccionado a tal punto su cerebro que es la inteligencia la que nos separa de los animales, reflexionamos y hacemos valer nuestra autonomía de tanta trascendencia en la ética médica actual. Independientemente de los conceptos que cada individuo tenga acerca de la muerte, lo inobjetable es que ese proceso es personal e intransferible, concepto que puede resultar en contravía a ciertos preceptos religiosos que establecen que la vida pertenece a Dios y sólo él puede disponer de ella.
La sacralidad de la vida se ha prestado también para crear corrientes vitalistas, en principio por convicción todos los médicos somos vitalistas, pero existen dos posiciones la radical y la moderada. Los vitalistas radicales creen que la vida hay que sostenerla a cualquier costo, y bajo cualquier circunstancia, cómo se viva es secundario.
Es cierto que a los discípulos de Hipócrates se nos identifica como luchadores contra la muerte, pero hay ocasiones en que debemos mirar con simpatía ese advenimiento. Vivir no es solo existir sino existir con posibilidades de vivir dignamente, de poder autorealizarse.
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El Dr. Herman Redondo Gómez. Médico especialista en Obstetricia y Ginecología, coordinador de la Comisión de Ética, tuvo a cargo la última presentación “Muerte anticipada en el marco del Derecho a Morir Dignamente. Recomendaciones. Comisión de Ética Médica de la Academia Nacional de Medicina”. La Comisión ha estudiado todas las sentencias proferidas hasta el momento en el tema de la eutanasia o muerte asistida a lo largo de estos 25 años hasta llegar a la Resolución 971, de Julio de 2021, por la cual se establece el procedimiento de recepción, trámite, y reporte de las solicitudes de eutanasia, así como las directrices para la organización y funcionamiento del Comité científico Interdisciplinario para el derecho a morir dignamente a través de la eutanasia y que se amplió a través de la sentencia C-233 de 2021, en donde se amplió el derecho para aquellos pacientes que padezcan una enfermedad o lesión grave e incurable que les provoque intenso sufrimiento.
El derecho a morir dignamente comprende la atención integral del proceso del fallecimiento, los cuidados paliativos y la adecuación al esfuerzo terapéutico, que buscan lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La muerte anticipada hoy se puede dar a través de dos procedimientos, la eutanasia y el suicidio médicamente asistido-SMA.
Entre las recomendaciones están: verificar si se cumplen las condiciones mínimas de la resolución 971 de 2021, informar debidamente al paciente el derecho a recibir cuidados paliativos y adecuación al esfuerzo terapéutico y desistir en cualquier momento. Si es procedente, activar dentro de las primeras 24 horas, el Comité interdisciplinario de la IPS, con la posibilidad de extender el plazo a 48 horas.
Si es el médico asignado para practicar el procedimiento, hacerlo según el protocolo establecido y no ser objeto de censura o judicialización. También a partir de sus propios dictados éticos, morales, religiosos, técnicos y científicos, podrá recurrir a la objeción de conciencia presentada por escrito para designar a otro médico en un término no mayor a 24 horas.
La diferencia entre eutanasia y suicidio médicamente asistido radica en que en la eutanasia, es el médico quien causa la muerte de la persona luego de surtir el proceso establecido por ley, en el SMA, es el mismo solicitante quien ejecuta las acciones para producir su propio deceso, el médico asesora y direcciona el proceso.
Otros conceptos analizados en la Comisión son la Distanasia o falta de proporcionalidad terapéutica, que implica la prolongación innecesaria de un sufrimiento, de una agonía irreversible. NO es una conducta aconsejable a la luz de los principios éticos de la medicina. La Ortotanasia que comprende el apoyo integral y permanente al enfermo en Estado terminal. Es un deber ético dentro del ejercicio médico profesional. La Analgesia o aplicación de fármacos para liberar el dolor no es considerado como eutanasia, aunque ello produzca un riesgo inevitable. Es un acto de compasión y es admitido por los mandamientos de la ética médica.
La Academia entre otras recomendaciones advierte a los médicos que enfrentan una solicitud de muerte anticipada que, ante todo, deberán brindar al paciente información amplia, veraz, oportuna y comprensible sobre todo lo relacionado con el derecho a morir dignamente y las diferentes alternativas de materializar.
Recomienda al Ministerio de Salud y Protección Social desarrollar y garantizar el acceso a todos los pacientes que lo requieran, a los cuidados paliativos y a la adecuación del esfuerzo terapéutico para que la muerte anticipada no sea la única forma de terminar con padecimientos incurables, dolores e intensos sufrimientos.
Ver Foro completo: LA MUERTE ANTICIPADA EN COLOMBIA
Resumen del foro Victoria Rodríguez G. responsable de plataformas digitales en ANM
