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El doctor Pablo Aschner Montoya, por invitación, hizo una presentación en la Academia Nacional de Medicina el 22 de octubre de 2015, sobre el estado del arte en la DIABETES MELLITUS. La DM) es una enfermedad crónica multisistémica que se caracteriza por hiperglicemia y por un trastorno general del metabolismo que incluye carbohidratos, lípidos y proteínas; actualmente se presenta en forma epidémica, al igual que el fenómeno asociado de sobrepeso u obesidad.
Datos y cifras de la Organización Mundial de la Salud
Se calcula que en 2014 la prevalencia mundial de la diabetes fue del 9% entre los adultos mayores de 18 años • En 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa de la diabetes • Más del 80% de las muertes por diabetes se registra en países de ingresos bajos y medios • Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en 2030 • La dieta saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y la evitación del consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición El problema principal está relacionado con la insulina (cuyo efecto hipoglucémico se relaciona con el aumento de la utilización de la glucosa en el hígado y en el músculo), ya que en niños y jóvenes con DM 1 se produce ausencia en su producción mientras que en los adultos (DM 2) la producción está elevada, pero hay resistencia a su acción; esta resistencia ocurre por varias razones, siendo el sobrepeso una de las más protuberantes.
La insulina se produce en las células beta de los islotes del páncreas. Los síntomas clásicos de la DM descompensada incluyen la poliuria (exceso de orina), polidipsia (incremento de la sed), pérdida de peso y visión borrosa; algunos pacientes tienen astenia, prurito dérmico y vaginal, este último frecuentemente asociado a flujo blanco grumoso por moniliasis (3-14). Las tres formas principales de la DM son la tipo I o de los niños y jóvenes, la II o de los adultos y la gestacional o de las embarazadas. Para el año 2000 se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran diabéticas en el mundo y que llegarán a 370 millones en 2030. Sus complicaciones agudas son la hipoglicemia, cetoacidosis y/o coma diabético, coma hiperosmolar no cetósico y acidosis láctica, estas dos últimas complicaciones se ven raramente; son consecuencia de un control inadecuado de la glicemia mientras que sus complicaciones crónicas (enfermedades cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y daños micro-vasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad no tratada o tratada de manera inadecuada. La diabetes tipo 1 o diabetes insulino dependiente (antes, diabetes infanto-juvenil) se caracteriza por la nula producción de insulina debido a la destrucción autoinmune de las células beta de los islotes. Casi cinco millones de niños y jóvenes están afectados y las prevalencias más altas se observan en los Estados Unidos y en Europa. La diabetes tipo 2 se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico, cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica de glucosa por los tejidos (resistencia a la insulina). Es la diabetes más común, se ve básicamente en adultos, se asocia con el síndrome metabólico (hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, etc.). Es frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides. El diagnóstico se basa en la medición única -o hasta dos veces- de la concentración de glucosa en plasma.
La Organización Mundial de la Salud tiene los siguientes criterios para establecer con precisión el diagnóstico: • Síntomas clásicos de la enfermedad (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso inexplicable) más una toma sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl. • Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl, después de no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas. • La curva de tolerancia a la glucosa durante dos horas después de una sobrecarga de glucosa, es positiva con cifras mayores o iguales a 200mg/dl en cualquiera de las muestras, particularmente si es a las dos horas. Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucémicos normales, entre 70 y 105 mg/dl. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos, o bien, un tratamiento con antidiabéticos orales. Para determinar si el tratamiento está dando resultados adecuados se realiza una prueba en sangre llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c ó A1c). Una persona no-diabética tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debería acercar los resultados de la A1c lo máximo posible a estos valores (6.5 según la AAEC y 7.0% según la ADA), pero al ser muy estrictos para lograr estas metas hay una frecuente aparición de hipoglicemias, asunto totalmente inconveniente y que deteriora la calidad de vida. El estudio DDCT demostró que buenos resultados en la A1c durante años reducen o incluso eliminan la aparición de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crónica, retinopatía diabética, neuropatía periférica, etc. Un tratamiento completo de la diabetes debe de incluir una dieta sana y ejercicio físico moderado y habitual. Asimismo conviene eliminar otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo tiempo como la hiperlipidemia, tabaquismo, sedentarismo e hipertensión. Para conseguir un buen control de la DM en todos los tipos de ésta, es imprescindible la educación terapéutica que- impartida por profesionales sanitarios específicamente formados- persigue el adiestramiento del diabético y de las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad, modificando hábitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento.
La enfermedad presenta complicaciones agudas y crónicas.
Complicaciones agudas
Coma diabético. Es un estado de hiperosmolaridad sanguínea por la hiperglicemia, llamado “coma diabético” pero que comprende dos entidades clínicas definidas: la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar no cetósico. Ambas tienen en común la elevación patológica de la osmolaridad sérica (niveles de glucosa sanguínea por encima de 250 mg/dL, llegando a registrarse, en casos extremos más de 1 000 mg/dL). La elevada osmolaridad sanguínea provoca diuresis osmótica y deshidratación, la cual pone en peligro la vida del paciente. La cetoacidosis suele evolucionar rápidamente, se presenta más en pacientes con DM tipo 1 (pero también puede ocurrir en situaciones especiales en DM tipo 2) y presenta acidosis metabólica; en cambio el coma hiperosmolar evoluciona en cuestión de días, se presenta en ancianos con DM tipo 2 y no presenta cetosis. Tienen en común su gravedad, la presencia de deshidratación severa y alteraciones electrolíticas, riesgo de coma, convulsiones, insuficiencia renal aguda, choque hipovolémico, falla orgánica múltiple y muerte. Los factores que los desencadenan suelen ser: errores, omisiones o ausencia de tratamiento, infecciones sobreagregadas -urinarias, respiratorias, gastrointestinales-, cambios en hábitos alimenticios o de actividad física, cirugías o traumatismos, entre otros. Hipoglicemia. Disminución del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 50 mg/dL. Puede ser consecuencia de ejercicio físico no habitual o sobreesfuerzo, sobredosis de insulina, cambio en el lugar habitual de inyección, ingesta insuficiente de hidratos de carbono, diarreas o vómitos, etc.
Complicaciones crónicas
Independientemente del tipo de diabetes mellitus, un control inadecuado de la hiperglicemia conduce a las siguientes alteraciones: • Daño de los pequeños vasos sanguíneos (microangiopatía) • Daño de los nervios periféricos (polineuropatía) • Pie diabético: las heridas difícilmente curables y la mala irrigación sanguínea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputación de las extremidades inferiores. El pie diabético es producido por una combinación de fenómenos neuropáticos, hipóxicos (vasculopatía periférica), infecciones micóticas o bacterianas y mal cuidado de los pies (Figura 1). • Daño de la retina (retinopatía diabética) • Daño renal (nefropatía) • Hígado graso (esteatosis hepática) o hepatitis en hígado graso (esteato-hepatitis) • Daño de los vasos sanguíneos grandes (macroangiopatía): Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejías y trastornos de la circulación sanguínea en las piernas. Figura 1. Pie diabético. Las complicaciones crónicas son hoy en día el principal problema en la diabetes, como causa de discapacidad y morbilidad (pie diabético, neuropatía, infecciones, ceguera, ataques cardiacos o cerebrales, amputaciones, diálisis) o de mortalidad (de origen cardiovascular, o por falla renal). Afecta la calidad de vida, productividad, y a los costos del sistema de salud por su morbi-mortalidad.
Terapéutica
Dieta
Una alimentación equilibrada consiste en la ingesta de 50 a 60% de carbohidratos, 10 a 15% de proteínas y 20 a 30% de grasas. Esto es válido para todas las personas y con ello es también la composición alimenticia recomendable para los diabéticos del tipo 2. Una dieta reductiva común consiste de la alimentación con una menor cantidad de calorías. La cantidad de calorías debe establecerse para cada individuo. Ha dado buenos resultados que se fijen consumos calóricos totales semanales y no se esclavice a límites calóricos diarios. También ha dado buenos resultados la conducción de un registro diario de alimentación para mantener el control. La nutrición balanceada y fraccionada es un elemento indispensable para el tratamiento de la diabetes mellitus. Un buen régimen alimentario se caracteriza por ser individual. Para ello debemos tener en cuenta la edad, el sexo, el peso, la estatura, el grado de actividad, clima en que habita, el momento biológico que se vive (por ejemplo una mujer en embarazo, un recién nacido, un niño en crecimiento, un adulto o un anciano), así como también la presencia de alteraciones en el nivel de colesterol, triglicéridos o hipertensión arterial. Alimentos muy convenientes: Son los que contienen mucha agua y pueden comerse libremente. Se encuentran en la acelga, apio, alcachofa, berenjena, berros, brócoli, calabaza, calabacín, cebolla cabezona, pepino cohombro, coliflor, espárragos, espinacas, habichuela, lechuga, pepinos, pimentón, rábanos, repollo, palmitos y tomate. Alimentos convenientes: Son los alimentos que pueden ser consumidos por la persona diabética sin exceder la cantidad ordenada por el nutricionista. En estos se encuentran las harinas: Arroz, pastas, papa, yuca, mazorca, plátano, avena, cebada, fríjol, lenteja, garbanzo, soya, alverjas, habas, panes integrales y galletas integrales o de soda. En las frutas son convenientes las curubas, fresas, guayabas, mandarina, papaya, patilla, melón, piña, pitaya, pera, manzana, granadilla, mango, maracuyá, moras, naranja, durazno, zapote, uchuvas, uvas, banano, tomate de árbol, mamey y chirimoya. En cuanto a los lácteos son convenientes la leche descremada, cuajada, kumis y yogurt dietético. También son saludables las grasas de origen vegetal como el aceite de canola, de maíz, la soya, el aceite de girasol, ajonjolí y de oliva. Las verduras como zanahoria, ahuyama, etc. Alimentos inconvenientes Carbohidratos simples como el azúcar, la panela, miel, melazas, chocolates, postres endulzados con azúcar, helados, bocadillos, mermeladas, dulces en general y gaseosas corrientes. También son inconvenientes las grasas de origen animal como las carnes gordas, embutidos, mantequilla, crema de leche, mayonesas, manteca, tocino de piel de pollo y quesos doble crema. Hay que comer cada 3 a 4 horas (alimentación fraccionada) ya que de esta manera se evita una hipoglucemia o baja en nivel de azúcar en la sangre. El alimento se ajusta a la acción de los medicamentos para el tratamiento de la diabetes, sean estos hipoglucemiantes orales como son las tabletas o la acción de la insulina inyectada. Farmacoterapia Se utilizan en asocio con la educación, dieta, ejercicio y en general hábitos saludables (15-32).
Antidiabéticos orales
• Biguanidas. Como la metformina; su principal papel es el de disminuir la gluconeogénesis hepática. Es el fármaco oral por excelencia, que debería utilizar todo paciente con DM2 inicialmente, salvo que exista alguna contraindicación. • Sulfonilureas. Como glibenclamida, glimepirida y varias moléculas más. Reducen la glucemia intensificando la secreción de insulina. En ocasiones se utilizan en combinación con metformina. • Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secreción de insulina. • Inhibidores de α-glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el índice de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. • Tiazolidinediona. Como la pioglitazona y la rosiglitazona. Incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina. • Insulina. Es el medicamento más efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicación frecuente. • Inhibidores de DPP-4 (enzima proteolítica dipeptidil dipeptidasa 4). Como la sitagliptina. Intensifican los efectos incretínicos de GLP-1 al permitir que dure más y funcione mejor; tiene efecto neutro sobre el peso.
Antidiabéticos subcutáneos
• Insulinas producidas por ADN recombinante de acción intermedia como la NPH, de acción corta como la cristalina, o análogos de insulina de acción prolongada como la glargina, o de acción rápida y de corta duración. Es frecuente el uso de combinaciones de medicamentos orales (como glibenclamida/metformina), de insulinas intermedias, largas y cortas (vgr. NPH/cristalina), o también de insulina más metformina. • Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida y la liraglutida. El GLP-1 es un péptido de origen natural producido por las células L del intestino delgado, potencia la secreción de insulina estimulada por la glucosa. • Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gástrico, inhibe la producción de glucagón de una manera dependiente de la glucosa. Estos dos tipos de antidiabéticos promueven la pérdida de peso. El paciente diabético frecuentemente resulta polimedicado, pues además de los antidiabéticos recibe drogas para hipertensión, hiperlipidemia, antiagregantes plaquetarios, antibióticos, drogas para la neuropatía, para la enfermedad coronaria, etc.
Laboratorio
Existen exámenes de laboratorio para monitorizar los órganos afectados en la diabetes mellitus (mediante control del nivel de glucosa, función renal, dislipidemia, etc.). Además de un examen médico adecuado, el laboratorio brinda actualmente exámenes como los siguientes: Exámenes rutinarios de seguimiento y para monitorizar complicaciones en órgano blanco. • Determinación de microalbuminuria • Hemoglobina glicosilada o HB A1c • Perfil lipídico • Creatinina • otros datos de química sanguínea Revisiones por especialistas que también ayudan a evitar complicaciones • Revisión anual por oftalmología, preferentemente revisión de fondo de ojo con pupila dilatada • Revisión por cardiología, con monitorización de la presión arterial, perfil lipídico y de ser necesario, prueba de esfuerzo • Revisión del plan de alimentación por experto en nutrición • Revisión por podología para detectar neuropatía, vasculopatía, onicomicosis, tiñas, uñas enterradas y en general, pie diabético • Revisión por ginecología para las diabéticas Existen numerosas guías para el diagnóstico y manejo de la DM, basadas en la evidencia suministrada por los estudios clínicos.
