La Historia Secreta en la Guerra contra el Cáncer

La doctora Devra Lee Davis, MPH, PhD, presentó en la Academia Nacional de Medicina el 29 de mayo, 2014, la conferencia “La Guerra secreta contra el cáncer”, basada en su libro del mismo nombre; esta conferencia fue patrocinada por la Embajada de los Estados Unidos en Colombia. La doctora Davis es una ecologista reconocida internacionalmente por su trabajo en salud ambiental y prevención de enfermedades. Fue directora y fundadora del primer centro mundial de Oncología Ambiental y actualmente se desempeña como presidente de la Environmental Health Trust, una organización no lucrativa (ONG) dedicada a la investigación y al control de los riesgos sanitarios ambientales evitables. Finalista del premio nacional del libro titulado “Cuando el humo corría como agua” en 2002,da conferencias en universidades de los EE.UU. y Europa, y fue ganadora de la Medalla Carnegie Science en 2010 y del Premio a la Trayectoria de América Verde en 2012. Su libro de 2007, La Historia secreta de la guerra contra el cáncer, detalla la forma en que las estrategias de cabildeo han socavado la salud pública; este libro se está utilizando en las principales escuelas de salud pública, incluyendo a Harvard, Emory y Tulane.

La historia secreta de la guerra contra el cáncer muestra década tras década, cómo la campaña contra el cáncer se ha centrado en la enfermedad aunque menos en las cosas que lo causan, como el tabaco, el alcohol, el lugar de trabajo y otros peligros ambientales. Concebida esta campaña en términos explícitamente militares, el esfuerzo se ha centrado en derrotar a un enemigo mediante la detección, el tratamiento y la cura de enfermedades. Pero no se ha considerado cómo el mundo en que vivimos y el trabajo nos afecta si tenemos cáncer. El resultado es terrible: más de 10 millones de muertes prevenibles de cáncer en los últimos treinta años. Este no ha sido un accidente.

En 1900, las enfermedades infecciosas eran la causa principal de muerte en los Estados Unidos; en nuestra era actual, de la leche pasteurizada y del agua purificada, este ya no es el caso. El foco ahora se ha desplazado a las enfermedades crónicas del envejecimiento, cáncer, enfermedades del corazón y derrame cerebral. Decenas de miles de millones de dólares están siendo arrojados a las cruzadas contra estos asesinos, con la llamada “guerra contra el cáncer”.

Davis propone un tipo de enfoque de la verdad y de reconciliación, con el fin de obtener expertos de la industria y de salud pública mutuamente implicados. Por desgracia, esto simplemente no está sucediendo lo suficientemente rápido. Ella escribe con pasión, impulsada por la convicción de que las muertes prematuras entre los miembros de su familia resultaron de la exposición a las toxinas industriales y presenta una poderosa llamada a la acción.

Su reciente libro “Desconéctese: La verdad sobre la radiación del teléfono celular y de su salud”, muestra lo que la industria ha hecho para ocultarlo, qué puede usted hacer para proteger a su familia.

Su carrera ha abarcado todas las áreas de la academia, la política pública y la investigación científica. Cuando fue Asesora Principal delSubsecretario de Salud, Departamento de Salud y Servicios Humanos, ella aconsejó a importantes funcionarios en los Estados Unidos,las Naciones Unidas, Agencia Europea del Medio Ambiente, Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial. Es autora de más de 190 publicaciones de libros y artículos en revistas que van desde The Lancet y el JAMA hasta la revista Scientific American. Escribe en blogs como Freakonomics en el New York Times, en The Huffington Post y en otros medios.

La conferencia dictada en la Academia Nacional de Medicina por la doctora Davis fue la siguiente:

Aspectos de la historia secreta de la guerra contra el cáncer

Devra Lee Davis, PhD, MPH

Durante parte de su historia, la guerra ha estado luchando contra el cáncer de las batallas equivocadas, con las armas equivocadas, contra los enemigos equivocados. La historia secreta de la guerra contra el cáncer de la Dra. Davis muestra como a través de 35 años de investigación ha visto que más de 10 millones de muertes por cáncer se hubieran podido prevenir como también muchas cirugías innecesarias que sucumbieron a una enfermedad. No hay evidencia definitiva que las radiaciones de los teléfonos celulares son posiblemente cancerígenas para el ser humano pero que no sea como cuando esperamos demasiado para actuar en contra del tabaco, del asbesto, de la terapia de reparación de hormonas. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) clasificó las radiaciones electromagnéticas de los teléfonos celulares como posiblemente cancerígenas para los humanos, basada en un aumento del gliobastoma (tipo de cáncer maligno de cerebro). Los hombres que usan celulares con mucha frecuencia tienen un 30% menos de espermatozoides que los que no los usan. Aumenta el cáncer del cerebro. Han aumentado los neuromas acústicos. Además se relaciona con un raro tumor en la mejilla conocido como tumor de la parótida. Estudios hechos por la industria demuestran mayor absorción de la radiación electromagnética en niños de 5 años. El Dr. P. Gandhi quien realizó esta investigación dejó de recibir patrocinio para sus proyectos tras esta publicación. En 2011 la OMS consideró la radiación de celulares una posible causa cancerígena en la misma categoría que el DDT, uno de los plaguicidas más usados en el mundo para el control de mosquitos. La clave no está en dejar de usar celulares sino en alejarlos del cuerpo. Los celulares pueden salvar vidas y han mejorado nuestra habilidad para responder a las emergencias. El 90% de la banda ancha en el mundo lo está utilizando el 10% de la población y la está empleando para juegos, pornografía y videos muchas veces. Desde el punto de vista de la industria, es una gran respuesta de consumo, pero tenemos que preguntarnos si esto es realmente lo que necesitamos hacer: ¿es necesario tener al lado de las ventanas de nuestro cuarto una gran antena para que todo el mundo pueda bajar una película? Por ejemplo, en Suiza es imposible vender un celular si no viene con auriculares; lo mismo, en Israel. Los audífonos reducen la exposición. El concepto es simple: la distancia es tu amiga. Sin importar qué tipo de celular que se tenga, no se debe portar en los bolsillos. En Colombia el debate se concentra en la ubicación de las antenas, más que en el uso de los celulares. ¿Qué efecto tienen estas en la salud? No es cuestión de que se ubiquen o no las antenas, sino que necesitamos que sean mejor diseñadas. Tendría que haber más, pero más pequeñas y menos potentes. Por ejemplo, el gobierno suizo y la industria telefónica, que tiene altos estándares de calidad, tienen de 100 a 1.000 antenas menos que Colombia. El software y el hardware tienen que estar de la mejor calidad y de la forma más segura. Actualmente así no se construyen. El gran problema es la ignorancia.

¿Cuáles son los obstáculos para hacer masiva esta información?

Yo he publicado casi 200 artículos científicos al respecto y 11 libros técnicos, pero no hice ninguna diferencia. Si vamos a cambiar la salud pública, hay que prevenir el cáncer; tenemos que parar de debatir si tenemos o no las pruebas suficientes y empezar a tomar pasos para disminuir nuestra posición. La razón por la que no tenemos casi progreso es porque la gente es ignorante, y mi trabajo es transferir este tema que me tomó siete años comprender. Las personas que instalan esas torres no saben nada de salud; lo que ellos quieren hacer es lograr que la señal sea la más fuerte de todas y hacerse más ricos. Creo que esta industria está dividida. Hay quienes me hablan y toman nota de mis advertencias; otros no. Yo doy conferencias en Stanford, en Silicon Valley, y me pregunto por qué ellos, que son los grandes de la tecnología, no les dan celulares a sus hijos y los envían a las escuelas Waldorf, donde no tienen contacto con los computadores hasta que cumplen 12 años, y por qué no tienen ningún problema en hacer dinero a costa de otros niños. Cuando empecé a escribir de este tema tenía tres celulares. Andaba como un vaquero con dos en cada bolsillo. Era muy entusiasta con las tecnologías, y todavía lo soy. Utilizo celular, pero ahora mi equipo está en mi bolso en modo avión, excepto cuando quiero llamar a alguien. Además, se utiliza ultrasonido sin la presencia de profesionales. El ultrasonido es muy efectivo cuando se utiliza de la manera adecuada pero debe ser utilizado por fisioterapeutas o personas que sepan como utilizarlo.

Comentarios de los académicos

El Académico Guillermo Sánchez Medina, neuropsiquiatra y psicoanalista, preguntó de lo que opina la industria celular acerca de esta conferencia; de cuáles son las edades y el porcentaje que más usa el teléfono celular; y si comparativamente se han hecho estudios con respecto a la pantalla del televisor. Opinó que ya teníamos conocimiento de los efectos nocivos del teléfono celular pero no tan profundamente expuestos. Infortunadamente estamos en una era de alta tecnología y a medida que pasa el tiempo más usamos el celular por la comunicación directa e inclusive, los psiquiatras y los psicoanalistas tienen menos pacientes por la alta comunicación que el ser humano tiene a través de los celulares, porque la soledad y las angustias se copan a través de la comunicación personal. La Dra. Davis respondió: muchas personas de la industria están trabajando conmigo para mejorar los patrones y se reduzcan los sistemas inalámbricos, por ejemplo. El Gobierno sí quiere que sus torres tengan mil veces menos radiación y un sistema más seguro. Los neuropsiquiatras en Corea, han diagnosticado un nuevo síndrome que se llama la demencia digital, y consiste no es la demencia de los ancianos sino en una demencia que se produce en niños de 8 años; son niños que no pueden mirar la gente a los ojos, son incapaces de sentir empatía por el otro; no pueden anticipar las consecuencias de sus acciones; no pueden pensar lo que implica la existencia del otro y tampoco pueden escribir a mano, porque escribir a mano requiere de una coordinación; muchos neuropsiquiatras creen que es crítico para el neurodesarrollo no aprender a escribir a mano. Los niños por supuesto se demoran más que las niñas posiblemente porque minimizan más. La radiación celular puede estar desmielinizando el organismo. Ciertamente es algo que hay que analizar con mucho cuidado. Pero mi percepción como epidemióloga y también como abuela es lo siguiente: si nosotros hacemos lo mismo con este tema como lo que hicimos con el asbesto, va a ser terrible para el futuro. Yo creo que la evidencia que tenemos hoy por hoy en cuanto a la toxicología, que nos demuestra que la función celular puede ser muy nociva para las membranas y obviamente porque afecta la comunicación entre las células y los procesos básicos celulares esenciales. En una serie de casos de cáncer se han hecho algunos estudios con oncólogos y cirujanos en Estados Unidos. En una serie de casos de cáncer de seno, el que normalmente se desarrolla en el cuadrante lateral superior y que normalmente ocurre en mujeres mayores de 50 años, hoy por hoy tenemos dos casos de mujeres con cáncer de seno, de 21 años de edad, con tumores en el centro del pecho que era justo abajo del lugar donde ellas se ponían los celulares. Estas pacientes no tenían historia familiar de cáncer, no tenían factores de riesgo ni tenían los genes. Si algunos son oncólogos, me gustaría que les preguntaran a sus pacientes dónde se guardan los celulares.

El Director General del Instituto Nacional de Cancerología, Dr. Raúl Murillo Moreno, médico graduado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, en 1991, y Magíster en Salud Pública de la misma Universidad hizo el siguiente comentario: este tema es bien interesante y apasionante y bastante difícil de lidiar; en lo que hace relación a los factores del ambiente y el desarrollo de cáncer tiene en mi opinión muchos retos, epidemiológicos, de la construcción de evidencias, retos sobre las medidas que funcionan para su control y tiene una gran cantidad de retos de carácter político porque usualmente tiene que ver con grandes poderes económicos que no son fáciles de manejar. Hay más datos que apuntan a una relación de asociación y a una relación de efecto entre la exposición a este tipo de ondas y el desarrollo de algunas lesiones tumorales. En relación con la evidencia dijo que hay más datos que apuntan a una relación de asociación y a una relación de efecto entre la exposición a este tipo de ondas y el desarrollo de algunas lesiones tumorales. La pregunta, haciendo una comparación con el tabaco, nos demoramos mucho tiempo en lograr tener información que dijera el tabaco definitivamente produce cáncer, pero después nos demoramos muchísimo tiempo en saber cuáles medidas pueden ser realmente efectivas para controlar la epidemia del tabaco, un factor asociado al comportamiento, y después de tener claras esas medidas nos hemos demorado un montón de años en hacerlas efectivas, en términos poblacionales y agregó: siento que en Colombia estamos arrancando en ese mismo proceso, ojalá no nos demoremos lo mismo que nos demoramos contra esto frente a otros riesgos de carácter ambiental. Pero la pregunta sería ¿qué evidencia necesitaríamos construir sobre medidas preventivas? Porque hoy hay unas recomendaciones que son obviamente, si se pueden llamar por principios cautelares, no coloque su teléfono cerca de su organismo o hay una recomendación de usar dispositivos auriculares que retiren el teléfono; no sabemos todavía si eso va a ser efectivo o no en reducir el efecto que pudieran tener estas ondas y no sabemos cómo implementar medidas de ese tipo en términos poblacionales. El ejemplo que pongo de tabaco tiene que ver con el hecho de que se pensó mucho tiempo con darle educación a la población y que iba a ser algo efectivo pero igual, la industria tabacalera tenía todo el tiempo como convencer a la población de que fumara a pesar del conocimiento de los daños que producía esto, y esto tiene que ver con los comportamientos humanos; solo en una época más reciente supimos que era aumentar los precios, restringir totalmente la publicidad y una serie de medidas que tenían que ver con la economía del tabaco y no necesariamente con el comportamiento humano. Siento que estamos construyendo una evidencia, como para decir que hay una relación causal entre ondas de este tipo y el desarrollo de tumores. No tenemos todavía evidencias para decir qué medidas preventivas son las más efectivas y tampoco tenemos evidencia para decir cómo, poblacionalmente, vamos a lograr una intervención mayor de esta. La Dra. Davis indicó a los asistentes la forma como deberían llegar al aviso legal en sus teléfonos celulares, con el fin de mostrar los consejos sobre exposición a ondas de radiación poniendo el teléfono dentro del brassiere, porque se están sobrepasando los niveles de radiación permitidos. Para ver el aviso: ir a configuración, luego a información para encontrar el aviso legal y los consejos para la no exposición a la radiación. Esto lo logró la Dra. Davis con el Grupo del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos, pero lo increíble es que este aviso esté ubicado en la parte más escondida del teléfono. La Dra. Davis mostró interés de hacer algo importante por los niños y los jóvenes de Colombia reuniendo un grupo de personas para pensar qué hacer. Una parte de la industria piensa, si le contamos al público, si divulgamos la información que el celular es un radio micro ondas de doble vía, si le contamos que no se puede poner contra el cuerpo, se van a asustar y van a dejar de comprarlo. Necesitamos volverlos lo más seguros posibles.

Una campaña de información en el estado de Jackson fue aprobada por el alcalde y el concejo municipal para la concientización y la Cámara de Comercio está repartiéndoles los panfletos a los promotores y los doctores en el pueblo y en sus consultorios los están repartiendo a sus pacientes. Es importante educar a las personas sobre estos aspectos. Comentó la Dra. Davis, que en Turquía, después de haber presentado su conferencia, a la semana siguiente el Gobierno prohibió la publicidad de celulares para los niños.

La Dra. María Teresa Forero de Saade mostró su preocupación por la toma de imágenes diagnósticas a las mujeres embarazadas, bien sea para saber el sexo del bebé o para saber si hay malformaciones o determinadas patologías y también por los niños prematuros que van a la incubadora y a los que se les toma imágenes diagnósticas o a radiaciones de otra índole. Por otra parte, siendo la Academia asesora del Gobierno Nacional y existiendo la Comisión de Salud, este tema sería motivo de petición al Gobierno Nacional para que empiece a legislar. No solo los médicos deberían preocuparse, también los colegios y las universidades. El Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación deberían estar interesados en estos temas. La Dra. Davis se refirió al estudio que ha venido haciendo con el Director de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Yale sobre la investigación en ratones neonatales expuestos a radiación que presentan problemas de hiperactividad e hijos con cerebros de menor tamaño. Existe una gran preocupación con respecto a las mujeres que están expuestas al ultrasonido durante el embarazo, que como todas las cosas hay que utilizarlas con moderación. Es importante tener una conferencia nacional para educar a los profesionales, por ejemplo los psiquiatras porque hay muchos síndromes que se han identificado. Estamos interesados en impartir conocimiento a los profesores y alumnos como es el caso de que se utilice la tecnología alámbrica en lugar de la inalámbrica, conectarse a Internet con un cable es más seguro y más rápido. Hacerles ver que la tecnología inalámbrica es menos segura. Hay que pensar cómo podemos crear un mundo más cableado.

El Académico Mendoza-Vega dijo que infortunadamente en nuestro país hay tendencia creciente a ofrecer ambiente con Wi-Fi que es precisamente lo que no deberíamos hacer. La académica Luz Helena Sánchez, salubrista, agradeció a la Dra. Davis por su conferencia, inspiradora y preocupante, y le preguntó si deberíamos recomendar hoy en día el no uso del teléfono celular a una mujer embarazada, así como le recomendamos no fumar y no tomar alcohol. La Dra. Davis dijo que no es muy realista decirle a una mujer embarazada que no utilice celular. Lo que les digo es que nunca se metan el teléfono en el bolsillo porque si lo tienen cerca del cuerpo están absorbiendo radiaciones y sí es importante decirles que deben proteger el abdomen. Con el Director de Salud de la Universidad de Yale estamos interesados en un programa al respecto para informarles a las mujeres embarazadas y a los médicos cómo evitar la exposición a los celulares ¿por qué no hacer este programa en Colombia? Ya tenemos todos los estudios que se publicaron en Jackson sobre la exposición prenatal en ratones. No solo tenemos mujeres embarazadas con los teléfonos dentro de los bolsillos, tenemos estudios de esos niños, cuyas madres utilizan el teléfono intensamente, que tienen problemas y retrasos en el desarrollo del lenguaje, porque sus padres en vez de estar hablando por teléfono todo el tiempo, deberían estar hablándole a su bebé.

El académico Gabriel Carrasquilla Gutiérrez, epidemiólogo, dio las gracias a la Dra. Davis por su conferencia, que estuvo principalmente orientada a tumores del sistema nervioso central e hizo referencia a la disminución de esperma en los hombres. El efecto de la radiación es muy local de manera que la distancia de la radiación en la mujer embarazada, el no tener en el bolsillo el teléfono, disminuye el riesgo de desarrollar tumores o hay estudios que muestran desarrollo de tumores por tener el celular en otra parte así como en el brasier en estas dos mujeres de 21 años. Preguntó ¿si hay algún efecto similar al fumador pasivo de manera que si hay menos exposición puede aumentar también si está viviendo al lado de alguien que tenga una utilización muy intensa del celular? Y el comentario estuvo relacionado con la salud porque cada día uno encuentra más la recomendación de la Half-life Mobile, para mensajes de prevención de la salud para poder tener seguimientos a pacientes, etc. Y ¿cómo contrastar el riesgo en promoción y prevención contra la ventaja que puede tener esta nueva tecnología? La Dra. Davis dice que no sé sabe si haya un efecto doble por parte de la radiación celular pero sí que la distancia hace la diferencia; en este momento, por ejemplo, las tabletas están hechas para ser puestas en una mesa y las pruebas se hicieron poniéndolas a 20 cms. del cuerpo y se encuentran las advertencias de estos dispositivos en letra menuda. Además, una de las cosas que se ha encontrado ahora es el incremento de la leucemia, siendo este un caso distinto al que estamos hablando, el de los tumores sólidos. Y esta es la razón de que los celulares eran seguros cuando trabajaba en el Instituto de Cáncer en Pittsburg. La mayoría de los experimentos en este campo son negativos o mixtos porque en estos sitios experimentales se utiliza señales continuas como las utilizadas por los celulares, el problema con la radiación celular es que se trate de una señal pulsátil que tiene cambios drásticos en períodos cortos de tiempo. Una señal continua realmente podría tener beneficios terapéuticos. Cuando se utiliza la literatura al igual que con el tabaco; de la misma manera, tenemos una literatura científica muy sesgada, entonces la gente dice, en la mayoría de los estudios no se encuentra nada porque fueron diseñados para no encontrar nada. Espero que nosotros podamos trabajar juntos para asegurarnos de que haya más tratamientos de campo. Tengo una idea muy simple: para la Comisión Nacional, disque debería haber una pequeña tarifa para utilizar el teléfono que pagaran por partes, fabricantes, el operador y el consumidor, cada uno una tercera parte durante período de 5 años y esa tarifa debería financiar programas de entrenamientos masivos para expertos en ingeniería eléctrica y medicina y financiar estudios independientes de epidemiología, que nunca tiene suficientes fondos. En este momento se debería hacer un estudio transversal sobre el uso de celulares en niños y medir la memoria, las funciones cognitivas, los patrones del sueño, se podría hacer ese estudio, simplemente necesitamos plata y filosofía para hacerlo. En el año 2009 ante el Senado de Estados Unidos llegamos muy cerca de implementar estas cosas y no lo logramos porque la industria simplemente no quiere que estas cosas pasen. De pronto Colombia puede hacer cosas que Estados Unidos no ha logrado.

El Dr. Jaime Fandiño Franky, neurocirujano, dijo que no ha encontrado en la historia clínica de sus pacientes ningún indicio de un glioma o un neurinoma acústico producido por el uso de teléfonos móviles. Más bien –agregó- sería conveniente insinuar a los médicos que atienden este tipo de pacientes que en la historia clínica se haga una investigación para poder sacar una conclusión al cabo del tiempo. Los neurocirujanos usamos aparatos para controlar las crisis epilépticas, por ejemplo, para estimular el nervio vago, y electrodos intracerebrales que envían corrientes a determinados núcleos basales, permanentemente, para controlar la agresividad o controlar la misma epilepsia. Nunca se ha pensado que esto puede producir un daño peor.

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Do people understand IARC’s 2B categorization of RF fields from cell phones? Wiedemann PM, Boerner FU, Repacholi MH. Bioelectromagnetics. 2014 Jul;35(5):373-8. doi: 10.1002/bem.21851. Epub 2014 Apr 15
Mobile phone use and glioma risk: comparison of epidemiological study results with incidence trends in the United States. Little MP, Rajaraman P, Curtis RE, Devesa SS, Inskip PD, Check DP, Linet MS. BMJ. 2012 Mar 8;344:e1147. doi: 10.1136/bmj.e1147.
Use of mobile phones and cordless phones is associated with increased risk for glioma and acoustic neuroma. Hardell L, Carlberg M, Hansson Mild K. Pathophysiology. 2013 Apr;20(2):85-110. doi: 10.1016/j.pathophys.2012.11.001. Epub 2012 Dec 21.
Case-control study of the association between malignant brain tumours diagnosed between 2007 and 2009 and mobile and cordless phone use. Hardell L, Carlberg M, Söderqvist F, Mild KH. Int J Oncol. 2013 Dec;43(6):1833-45. doi: 10.3892/ijo.2013.2111. Epub 2013 Sep 24.
Cancer risks related to low-level RF/MW exposures, including cell phones. Szmigielski S. Electromagn Biol Med. 2013 Sep;32(3):273-80. doi: 10.3109/15368378.2012.701192. Epub 2013 Jan 15.
Review. Use of carcinogenicity bioassays in the IARC monographs. Cogliano VJ. 12. Ann N Y Acad Sci. 2006 Sep;1076:592-600.
Using the Hill viewpoints from 1965 for evaluating strengths of evidence of the risk for brain tumors associated with use of mobile and cordless phones. Hardell L, Carlberg M. Rev Environ Health. 2013;28(2-3):97- 106
Swedish review strength ensgrounds for concluding that radiation from cellular and cordless phones is a probable human carcinogen.Davisetal. Pathophysiol.2013;2 (2):123-9
Genetic damage in human cells exposed to non-ionizing radiofrequency fields: a meta-analysis of the data from 88 publications (1990-2011). Vijayalaxmi, Prihoda TJ. Mutat Res. 2012 Dec 12;749(1-2):1-16. doi: 10.1016/j.mrgentox.2012.09.007. Epub 2012 Sep 27.
Electromagnetic fields (EMF): do they play a role in children’s environmental health (CEH)? Otto M, von Mühlendahl KE. Int J Hyg Environ Health. 2007 Oct;210(5):635- 44
Pilot study of extremely low frequency magnetic fields emitted by transformers in dwellings. Social aspects. Zaryabova V, Shalamanova T, Israel M. Electromagn Biol Med. 2013 Jun;32(2):209-17. doi: 10.3109/15368378.2013.776431.