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Ingreso como Miembro Correspondiente de la Dra. Linda Karime Cendales Behaine, a la Academia Nacional de Medicina con el trabajo “Respuesta inmune en un modelo animal de alotrasplante vascularizaco compuesto”. Médica de la Universidad Autónoma Metropolitana de Xochimilco, especialista en cirugía general, especialista en cirugía de mano y microcirugía, especialista en cirugía de trasplante abdominal, profesora de cirugía y ortopedia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Carolina del Norte, USA.
La Dra. Cendales reflexionó inicialmente sobre el significado de ser pionero en un campo, utilizando como ejemplo el primer trasplante de corazón de cerdo a humano en 2022. La ciencia no ocurre de forma lineal, de hecho se compone de saltos inexplicables o no anticipados ¿Qué distingue estos eventos notables de otros acontecimientos que ocurren simultáneamente y por qué ciertos logros merecen ser recordados en la historia de la medicina?
El trasplante de tejido vascularizado se logra con la transferencia de múltiples tejidos, como músculos, huesos, nervios y piel, como una unidad funcional. El ejemplo más claro es el trasplante de mano, que es también el más realizado, aunque ya la literatura científica registra trasplantes de muchos tipos cara, tráquea, laringe, lengua, extremidad inferior, entre otros desde 1998, año del primer trasplante de mano exitoso. La Dra. Cendales participó en el primer trasplante de mano realizado en Estados Unidos en 1999, un paramédico de nombre Max Scott y que se ha convertido en el paciente con la mano funcional más antigua en la historia de este tipo de trasplantes.
Los avances en microcirugía han permitido lograr reconstrucciones complejas, pero los desafíos persisten en el ámbito inmunobiológico y la tasa de rechazos. El abordaje para el equipo de trabajo en el que colabora la Dra. Cendales se hizo desde el área preclínica y el uso de modelos animales.
La creación de un lenguaje común y una clasificación internacional para trasplantes de mano -que ya se usaba en otro tipo de trasplantes – fue un paso crucial. El documento usado ahora en todo el mundo, evoluciona con el tiempo y en su primera reedición incluye los cambios vasculares dados en este tipo de trasplante.
La complejidad en el manejo de la inmunosupresión puede incluir múltiples medicamentos. El objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente, minimizando los efectos secundarios asociados a la inmunosupresión, que puede incluir infecciones y complicaciones graves. Actualmente, el mayor número de complicaciones registrados en este tipo de trasplantes es secundario a los inhibidores de calcineurina y a los esteroides por lo que se busca reducir el número de medicamentos inmunosupresores que los pacientes deben tomar.
Se han realizado investigaciones sobre el uso de un enfoque más eficiente en la inmunosupresión, basado en la inhibición de ciertas vías de rechazo. Estudios preclínicos han mostrado resultados prometedores en la reducción del rechazo en trasplantes de mano.
Los estudios en modelos animales han permitido entender mejor la respuesta inmune y el papel del tejido linfático en el rechazo. En ratones, a pesar de la ausencia de tejido linfático, los modelos aún mostraron rechazo aunque tardío, lo que sugiere la presencia de células T responsables del rechazo tardío o incluso crónico. En primates no humanos, se ha podido observar que cuando hay rechazo sigue siendo bien delimitado, estudiaron la molécula CTLA4-Ig que inhibe las respuestas de anticuerpos dependientes de células T, pero los animales rechazaban aún con el bloqueo alo-específico. El siguiente paso es estudiar la eficacia de la molécula anti-CD154mAb -un poderoso agente bloqueador de la coestimulación que es eficaz para prevenir el rechazo- en primate no humano sin tratamiento previo y sensibilizado.
Un medicamento de nombre Belatacept -usado para prevenir el rechazo de trasplantes- fue probado en una paciente que había perdido una mano y las piernas a una edad temprana. Fue trasplantada a los 21 años y no sólo restauró su funcionalidad, sino que también activó áreas del cerebro relacionadas con el control motor después de 54 días de trasplantada. La paciente, tras recibir el trasplante, mostró avances significativos en su calidad de vida, realizando actividades cotidianas que nunca había experimentado antes. Sin embargo, complicaciones relacionadas con el COVID llevaron a su fallecimiento.
Tras este resultado el equipo decidió investigar la eficacia de Belatacept en el momento del trasplante, no después. Con ayuda de una subvención por parte del Ministerio de Defensa estadounidense establecieron el programa de trasplante en la Universidad de Duke, con un equipo multidisciplinario. El régimen incluye inducción con timoglobulina e inhibidores de calcineurina durante seis meses y Belatacept mensualmente desde el momento del trasplante.
El primer paciente bajo este régimen fue tratado en mayo de 2016. Había perdido su mano izquierda a los cuatro años debido a un accidente casero, y el trasplante se realizó 50 años después. David Madden, colaborador en neurociencias, ha estudiado la plasticidad cortical en pacientes, revelando que las áreas del cerebro relacionadas con la mano se activan incluso tras un largo período sin la extremidad.
A lo largo de los tratamientos, ningún paciente ha desarrollado anticuerpos contra el donador ni ha habido reactivación viral, pueden diferenciar entre calor y frío, pueden reconocer una superficie lisa de una rugosa y aunque ha habido episodios de rechazo, ha sido reversible.
La Dra. Cendales y su equipo pretenden demostrar que el medicamento utilizado no solo prolonga la sobrevida del trasplante, sino que también previene el rechazo en primates no humanos y en pacientes humanos cuando se da en el momento de la cirugía. Recientemente obtuvieron un financiamiento significativo para establecer un consorcio con seis instituciones para realizar más estudios.
En colaboración con la Sociedad Americana de Cirujanos de Trasplante, establecieron recomendaciones para clasificar estos trasplantes como trasplantes de órganos sólidos, lo que formaliza su regulación y práctica médica, un camino que inició en 2008 y culminó en 2014. La Academia Nacional de Estados Unidos, instauró un comité para aconsejar sobre los protocolos de este tipo de trasplante en este país. La Dra. Cendales fue invitada a formar parte del comité que trabaja desde hace 6 meses y espera entregar un reporte oficial el I semestre de 2025.
La Dra. Cendales reflexiona sobre la importancia de ser pionero, y como ese primer paso reta la manera en cómo pensamos. Cada uno de nosotros se comunica de forma irrepetible y cada trasplante es único y sorprendente. La posibilidad de dar a los receptores de trasplantes la viabilidad de recuperar lo que para otros es natural, es simplemente alucinante.
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Intervención completa en:
RESPUESTA INMUNE EN UN MODELO ANIMAL DE ALLOTRANSPLANTE VASCULARIZADO COMPUESTO
Nota. Victoria Rodríguez G. Comunicaciones Academia Nacional de Medicina
