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Conferencia del Dr. Fabián Forero. Médico especialista en finanzas, en administración en salud y en resolución de conflictos. Experto en el área de auditoría médica.
En un recorrido profesional de más de tres décadas, el Dr. Forero ha sido testigo de la evolución del sistema de salud colombiano desde antes de la Ley 100 de 1993, atravesando su implementación y hasta el presente. Desde la dirección de una empresa de auditoría médica, ha interactuado con todos los actores del sistema: EPS públicas y privadas, ARL, clínicas de todos los niveles, empresas sociales del Estado y regímenes especiales. Esta experiencia le ha permitido construir una perspectiva integral del sistema.
Para el Dr. Forero, la crisis actual del sistema de salud puede ofrecer una oportunidad única para replantearlo estructuralmente. Con visión de futuro, tomando en cuenta tanto lo urgente como lo importante, y reconociendo que ha perdido su balance original.
El sistema actual presenta desequilibrios financieros graves: Colombia es un país con 52 millones de habitantes, según cifras de 2024. El 55% de los empleos son informales; solo 9.7 millones de personas en Colombia tienen empleo formal, y sobre ellos recae la mayor carga del sistema. En la población joven el asunto es dramático si tenemos en cuenta que el 22.5% de los jóvenes entre 15 y 28 años ni estudian ni trabajan. El 26.6% de la población pertenece al régimen subsidiado y el 25.5%, al contributivo.
Comparaciones internacionales muestran que el éxito de otros sistemas está ligado, entre otros factores, a su estabilidad económica y a un PIB per cápita significativamente mayor que el colombiano. En Nueva Zelanda, por ejemplo, el PIB por persona es casi 7 veces mayor que el de Colombia, a pesar de que Colombia tiene 10 veces más habitantes.
A pesar de tener un fondo de aproximadamente 98.6 billones de pesos para la salud, sumando impuestos, cotizaciones, recursos provenientes del Sistema General de Participaciones y otros ingresos, no hay claridad sobre si es suficiente. A esto se suma la opacidad en las cifras; no hay claridad en el monto exacto de la deuda creciente de las EPS, tampoco en la cifra exacta de IPS públicas y privadas que prestan servicios de acuerdo con su nivel de complejidad. De más de 11,000 IPS habilitadas, el 84% corresponde al primer nivel de atención, mientras que menos del 1% pertenece al cuarto nivel, lo que indica una concentración excesiva en la atención básica y una enorme brecha en la atención especializada.
Un modelo sin sostenibilidad financiera, con un flujo de recursos inapropiado, con fragmentación en las líneas de pago, actores del sistema y el modelo entre lo público y lo privado, sumado a un control ineficiente, ha creado un sistema sin balance.
La Ley 100 se planteó con la expectativa de que el 50-60% de la población pertenecería al régimen contributivo y sucedió todo lo contrario. Pudo más la informalidad que la formalización del empleo; la migración, el desempleo y la informalidad han agravado la situación.
El flujo de recursos es otro de los puntos críticos. Los pagos a los prestadores de servicios se demoran entre 90 y 180 días y suelen pagarse solo parcialmente. Esto ha hecho inviable la operación de muchas entidades. Mientras tanto, la proliferación de normativas –miles de decretos y resoluciones en 30 años– ha intentado sin éxito corregir los desajustes. La falta de trazabilidad sobre los resultados del gasto público en salud impide evaluar con rigor la eficacia del sistema y tomar decisiones informadas.
Las EPS –originalmente pensadas como promotoras de salud– fueron asumiendo cada vez más funciones de prestación de servicios, lo que generó un conflicto de intereses y desbalanceó el sistema. A su vez, muchos prestadores también comenzaron a incursionar en la administración, generando una compleja red de relaciones donde se alteraron las funciones y se perdió la capacidad de control.
La “unidad de pago por capitación” trasladó el riesgo financiero al prestador, desatando un caos de contratos y fragmentaciones. Las líneas de pago se multiplicaron; el paciente dejó de ser un usuario para convertirse en un trámite administrativo: por SOAT, por la ARL, por el régimen subsidiado o contributivo, o incluso si es un paciente de medicina prepagada.
Cada institución cumple su función por separado, sin verdadera conexión: el Ministerio de Salud da las normas, la Supersalud y las Secretarías vigilan, las IPS prestan el servicio y las EPS lo administran. Pero el sistema se ha distorsionado tanto que hasta las funciones se confunden. Casos como el de la Nueva EPS, intervenida por el mismo Estado al que pertenece, ilustran una pérdida total de pesos y contrapesos.
Soluciones
La alternativa que propone el Dr. Forero es pensar en el sistema como un proyecto a corto, mediano y largo plazo: lo que se haga entre 2025 y 2030 debe preparar el terreno para 2035 y más allá. Para crear un balance financiero, la clave es distribuir los recursos por resultados. No según cotizaciones, sino en función del Producto Interno Bruto por región, entendiendo que territorios como el Amazonas necesitan más apoyo, no solo financiero, sino también técnico y estructural.
Propone una distribución distinta de los recursos. En un ejercicio matemático, considera que de 100 pesos, 60 deben ir directo a operación primaria sin burocracia, y los 40 restantes se asignan con base en resultados. Diez pesos por resultados administrativos (trazabilidad de la dupla promotor-prestador y la eficiencia en el manejo de recursos), 20 por resultados técnicos (esperanza de vida, tasa de mortalidad y morbilidad, carga global de enfermedad, entre otros), 30% al promotor y 70% al prestador. Los 10 pesos restantes deberían invertirse en nuevas tecnologías y acreditación. Se trata de pagar no por enfermar, sino por mantener sano al paciente. Pagar por eficiencia, no por procesos duplicados. Dejar de medir el éxito por número de cirugías y empezar a medirlo por salud mantenida.
El sistema debe enfocarse en resultados y eliminar la confusión del usuario, quien no debería preocuparse de a quién corresponde su atención.
Recalca el Dr. Forero que uno de los mayores errores ha sido permitir la integración vertical, donde una entidad puede ser a la vez EPS y dueña de hospitales. Esto genera conflictos de interés, desbalance y pérdida de control. El sistema necesita una separación clara: o se es promotor o se es prestador. Un sistema donde un solo usuario representa varios pagos de acuerdo al procedimiento o servicio no puede ser balanceado y adicionalmente, los recursos no llegan a quienes realmente deben llegar. Además, se requiere un sistema de auditoría robusto que vigile los pagos, el desempeño, la optimización de recursos e identifique las desviaciones. No basta con regular; se debe auditar con transparencia y tecnología para lograr una mejoría real y una toma de decisiones efectiva.
El centro del sistema de salud no debe ser la norma ni el dinero, sino el usuario. Un solo usuario, un solo pago, un solo sistema coherente que lo atienda con dignidad y eficiencia. Para llegar a ello, ya hay herramientas, modelos, procesos y tecnología disponible. Solo falta voluntad y decisión para corregir el rumbo, balancear el modelo y volver a construir un sistema en el que lo primero sea la salud y no la gestión.
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Intervención del Dr. Fabian Forero B. en
EL MOMENTO IDEAL PARA RENOVAR NUESTRO MODELO DE SALUD
Nota. Victoria Rodríguez G. Comunicaciones Academia Nacional de Medicina
