Intervención Dr. Gabriel Carrasquilla Mesa Técnica de Gobernanza Comision 7a. Senado

Mesa técnica Proyecto de Ley 410 de 2025 Senado y 312 de 2024 Cámara “Por medio del cual se transforma el sistema de salud en Colombia y se dictan otras disposiciones”

Gabriel Carrasquilla

Presidente

Academia Nacional de Medicina

Atendiendo a la amable invitación de la Comisión Séptima del Senado y, en particular de las senadoras Norma Hurtado Sánchez, coordinadora ponente y Lorena Ríos Cuéllar, ponente para compartir visiones y propuestas para fortalecer el sistema de salud colombiano y ampliar la garantía al derecho a la salud de todos los colombianos

Antecedentes

La Academia Nacional de Medicina en conjunto con otras organizaciones del sector presentaron la propuesta que terminó en la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015) y hemos considerado que esta fue la verdadera reforma al sector salud de Colombia. Sin embargo, a pesar de haber sido promulgada y sancionada y declarada exequible por la Corte Constitucional, no se desarrolló y, por ello, la Academia convocó nuevamente a organizaciones del sector para promover el desarrollo completo de la LES. Cuando comenzó la campaña presidencial para el año 2022 presentamos, insistentemente, la necesidad de implementar la LES: En julio de 2024 invitamos a todos los partidos políticos a presentar una propuesta de proyecto de ley que, finalmente, fue acogido por un grupo de representantes independientes quienes radicaron la propuesta como PL 135 de 2024 Cámara. Este fue acumulado con el PL 312 del gobierno. No obstante, se incluyeron los puntos en que había acuerdo entre los dos PL, pero no se incluyó, para ser debatido en el Congreso (Cámara de Representantes) los puntos en que se tenían diferencias importantes. El hoy PL 410 Senado no contine los puntos de diferencia entre el PL135 Cámara y el PL que presentó el gobierno.

Con respecto a la pregunta formulada en la invitación sobre artículos del proyecto que podrían tener efectos positivos en la gobernanza, entendiendo esta como la forma de gobernar promoviendo un equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el sector privado mediante la acción participativa y horizontal de actores políticos, económicos y sociales, hay varios que sí tienen efectos positivos para garantizar el derecho fundamental a la salud.

Solo citaré algunos de ellos. El Artículo 3 sobre atención primaria muestra una clara definición de esta estrategia con las propiedades que la deben caracterizar como la prestación de servicios, la intersectorialidad y la participación de la comunidad. Sin embargo se debe tener en cuenta que Ley 1438 de 2011 tiene claramente definida la estrategia de atención primaria en salud, sus alcances y su operación, solo era necesario aplicarla sin necesidad de una nueva ley. También la Atención Primaria en Salud está contemplada en la LES. No obstante, el artículo 3 del PL 410 está conceptualmente claro y es operacionalmente viable.

Otro punto importante es lo contemplado en los Artículos 10 y 11 sobre recursos del Sistema de Salud que le corresponde administrar a la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES). Los numerales 18, 19 y 20 del Artículo 10 coinciden con la propuesta del grupo Acuerdos Fundamentales (PL 135), en particular el numeral 18 y el Artículo 11 que asigna todos los recursos recaudados por impuestos saludables a la salud. Pero la propuesta de PL 135 incluye la eliminación de la exención de los aportes patronales para los empleadores que tengan trabajadores que devenguen menos de 10 salarios mínimos y otras fuentes de financiación que no se incluyeron en la acumulación de los dos proyectos de ley.

También coincidimos en el fortalecimiento de la red pública, eliminación de la intermediación financiera, eliminación de la integración vertical, sistema único, interoperable de información en salud.

No obstante, sí tenemos diferencias con el PL312 Cámara, PL410 Senado que hemos manifestado en comisión VII y plenaria de la Cámara de Representantes y en pronunciamientos y comunicaciones tanto de la Academia Nacional de Medicina como del grupo de Acuerdos Fundamentales que reúne 23 organizaciones médicas y del sector que representan más de 380.000 médicos y trabajadores de salud. Estos puntos de diferencia sí tienen que ver con la gobernanza del sector y, por ello, haré referencia a cada uno de ellos.

Si bien es cierto que coincidimos en la relevancia del Consejo Nacional de Salud, la propuesta de la Academia de Medicina y de Acuerdos Fundamentales contempla que la metodología para la estimación de la Unidad de Pago por Capitación – UPC y la definición del valor de la UPC debe corresponder a este Consejo Nacional de Salud que debe ser vinculante. El Consejo no debe ser solamente asesor, en particular en este punto, como se propone en el PL 135.

La articulación entre el estado, la sociedad civil, actores políticos, económicos y sociales, que es gobernanza, se requiere para garantizar el derecho fundamental a la salud, explícitamente manifestado en la LES de 2015. Para ello se requiere mantener la afiliación a Gestoras de Salud y Vida (GSV) que deben gestionar el riesgo en salud y el riesgo operativo (esto está explícitamente afirmado en PL410, Artículo 28: Naturaleza y funciones de las GSV). Como se anotó antes la Gestión del Riesgo Financiero le corresponderá a ADRES, que hará el recaudo y el pago directo. La afiliación conserva el principio constitucional de libre elección. Las GSV deberán ser las responsables de la movilidad de un paciente a través de la RIISS, entre los diferentes niveles de complejidad.

Las GSV deberán tener una función de coordinadores de las RIISS, la coordinación entre entidades territoriales hace más difícil la gobernanza del sistema y de las RIISS por las diferencias geográficas, políticas y prácticas.

Las funciones asignadas a la ADRES en el PL312 Cámara, PL410 Senado concentran el recaudo, pago, contratación, auditoría y control. Si las GSV no tendrán permitida la integración vertical, según el PL del gobierno, y no manejarán los recursos directamente (asignación de la UPC sin situación de fondos), no tendrán las principales funciones de gestión del riesgo financiero, que deberá ser de ADRES y ellas deberán realizar la coordinación de las RIIS y la representación de los pacientes.

Adicionalmente, la ADRES requerirá un periodo de transición y de fortalecimiento que no se ve reflejado en el PL y, por tanto, es pertinente la propuesta que hemos formulado en el PL135 y que no se tuvo en cuenta para la discusión en la cámara de representantes que la ADRES deberá hacer el pago directo a las IPS, pero las funciones de auditoría corresponderán a las GSV.

Otro punto de diferencias entre ambos proyectos, también relacionado con la gobernanza del sistema, es la transición que no se observa claramente desarrollada y de la que depende que el sistema de salud no profundice la crisis en la que actualmente se encuentra.

Finalmente, me parece importante señalar que está bien que se continúe el debate democrático y amplio en el Senado de la República sobre el proyecto de ley de reforma a la salud, pero se debe llamar la atención que la situación actual del sector, en particular en el acceso a servicios y a los medicamentos está afectando a los pacientes y a la población general. Situación que se debe resolver con decisión, con firmeza y con celeridad. Los principales temas están relacionados con:

Suficiencia de recursos para que haya la necesaria liquidez en el sistema y que la atención a los pacientes no se vea más afectada, se están retrasando intervenciones, cancelando atención, no hay suministro de medicamentos, y se han cerrado servicios de salud.
En nuestro pronunciamiento de enero de 2025 anotamos que se habían cerrado más de 1.000 IPS y más de 4.500 programas de atención, por ejemplo el cierre de servicios de obstetricia, pediatría o salud mental.

Son decisiones urgentes para resolver problemas actuales y el PL, aprobado o no, no ofrecerá soluciones a la situación actual.

El sistema de salud de Colombia sí necesita una reforma que lo haga más equitativo, con atención de calidad, oportuna. Que se preserven logros importantes como la protección financiera, pero que lo que ha hecho daño al sistema, principalmente la corrupción, se enfrente con decisión y firmeza y con instituciones fortalecidas para este propósito.

Comisión Séptima

Senado de la República

Abril 28 de 2025