La falacia de Benjamin Button

Creer en una disminución del gasto en salud es, como la película, un drama fantástico tan grande como lo es un gasto desbordado sin fuentes claras y viables de financiación.

Por Jairo Humberto Restrepo, Director Grupo de Economía de la Salud (GES), Universidad de Antioquia.

En medio de la insistencia del gobierno de Gustavo Petro por reformar por completo el modelo de salud en Colombia, hay un episodio de la realidad colombiana que tiene mucho en común con la medicina milagrosa y las películas de Hollywood. Este debate nos ha llevado a confrontar una paradoja económica tan inverosímil como fascinante: la falacia de Benjamin Button.

Hace dos años, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público (MHCP) presentó una hoja de ruta fiscal que, para soportar la viabilidad de la iniciativa gubernamental, sugirió un escenario que desafíaba toda ley universal del gasto sanitario. Sus estimaciones proyectaban que si bien el gasto público en salud aumentaría inicialmente —pasando del 5,8% al 6,2% del Producto Interno Bruto (PIB) entre 2023 y 2030—, después esa cúspide comenzaría a encogerse, descendiendo hasta el 5,6% del PIB en 2050.

Esto contrastaba de manera estridente con las estimaciones del Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), según las cuales Colombia destinaría un 8,9% del PIB al gasto público en salud para el 2050. La brecha de cerca de tres puntos porcentuales (algo más de 50 billones de pesos de 2025) nos revela la magnitud de la utopía, por no decir error de cálculo.

La promesa de una reducción del gasto a largo plazo, amparada en los beneficios de la atención primaria y la contención de costos en servicios de mediana y alta complejidad, es el corazón del sofisma. Es, como la clasificación de la película, un drama fantástico, pero en este caso en el peor sentido fiscal del término, pues al igual que el protagonista del filme —que nace viejo y rejuvenece hasta morir bebé— la biología y la economía nos recuerdan que la niñez y la vejez son, indefectiblemente, los periodos de mayor vulnerabilidad y, por ende, de mayor inversión en salud.

El gasto en salud crece en todo el mundo a lo largo del tiempo, impulsado por factores como el cambio demográfico, los avances tecnológicos y el deseo de cobertura universal. Si encontráramos que se reduce, deberíamos buscar inmediatamente el problema, pues seguramente significaría que la población está dejando de recibir la atención necesaria. La evidencia internacional es contundente: entre 2000 y 2019, la mayoría de los países experimentaron un aumento en el gasto público en salud como porcentaje del PIB. Ninguna nación del grupo de ingresos medios altos reportó una reducción significativa. Así, las proyecciones del MHCP —con reforma como sin ella— de una disminución no tenían asidero.

No por nada, en la ronda de discusión parlamentaria de la propuesta oficial que se lleva a cabo en el segundo semestre de 2025, el gobierno parece enmendar sus cálculos y entrar en razón al proyectar que el gasto público en salud pasaría del 6,3% del PIB en 2026 hasta el 7,73% en 2036. Sin embargo, prevalece la incertidumbre de dónde saldrán los recursos.

La idea de que la inversión en prevención reducirá los costos totales es un espejismo. Si bien esta es esencial para mejorar el bienestar de los individuos, estudios demuestran que al prolongar la vida de las personas inevitablemente se incurre en mayores gastos médicos debido al envejecimiento poblacional y la incidencia de enfermedades crónicas asociadas. La prevención ayuda a contener el crecimiento, pero nunca a reducir el gasto absoluto.

Las fortalezas que no podemos olvidar

Cualquier ajuste al modelo debe partir de un reconocimiento de los logros irrefutables que el sistema colombiano ha cimentado durante 30 años:

1. Esfuerzo social y gasto público alto: nuestro país realiza un esfuerzo social muy importante. Hoy, el gasto total en salud ronda el 8% del PIB (unos 140 billones de pesos). De este, el componente público alcanza el 70% o más, superando la meta referencial mundial del 6% del PIB. Esto posiciona a Colombia, junto con Uruguay, como las naciones de América Latina que cumplen con esta crucial meta de inversión.

2. Blindaje de la protección financiera: consistente con el alto gasto público, el gasto de bolsillo de los hogares (lo que la gente paga directamente en servicios de salud y medicamentos) es extraordinariamente bajo, situándose entre el 15% y el 16% del gasto total, y tan solo el 1,7% de la canasta familiar (es decir, de cada 100 pesos, menos de dos se destinan para salud). Es un enorme privilegio del sistema que ha logrado reducir la carga financiera sobre los individuos, evitando gastos catastróficos o empobrecedores

3. Cobertura efectiva: contamos con un 98% de la población afiliada al sistema. Más aún, el Índice de Cobertura Universal en Salud, que mide el acceso efectivo a servicios clave, es de un 80%, un indicador que habla muy bien de los logros del país y que supera a muchos países de la región.

Este esfuerzo de destinar recursos públicos es, siguiendo a Amartya Sen, crucial para convertir la riqueza económica en bienestar tangible, permitiendo a las personas llevar vidas “más largas, saludables y productivas”.

Estas fortalezas del sistema colombiano están soportadas en el contrato social de solidaridad, consagrado en la Ley 100, según el cual las personas pueden tener planes de medicina prepagada o pólizas privadas, pero están obligadas a cotizar al sistema público. Sin embargo, este blindaje está en riesgo.

Si las proyecciones del MHCP se cumplieran, una reducción del gasto público como porcentaje del PIB solo sería posible si se dieran estas condiciones: un crecimiento económico extraordinario (improbable en las actuales condiciones), una disminución en la cobertura o en la calidad de los servicios, o una sustitución del gasto, con una mayor participación del privado.

Y ya se observan indicios de ello. En la reciente Convención Internacional de Seguros de finales de septiembre, la Federación de Aseguradores Colombianos (Fasecolda) aseguró que la compra de seguros privados de salud aumentó un 23% entre enero y julio de 2025, lo que representa un crecimiento récord. Esto se suma a un incremento del gasto de bolsillo que afecta a la población de ingresos bajos, obligada a pagar por medicamentos no entregados o citas con especialistas no agendadas, oportunamente.

Si se permitiera la tentación de “trastear” la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para que los ciudadanos compren seguros privados, como ocurre en el caso chileno y se propuso en una propuesta de reforma pasada, se rompería la solidaridad. Los altos ingresos se retirarían, y los que permanezcan en el seguro público no alcanzarían a financiar su atención, resultando en un gasto de bolsillo alto, tal como se evidenció en el estallido social de Chile.

En un país comprometido con la cobertura universal y retado por presiones demográficas y tecnológicas, el verdadero desafío es combinar dos estrategias cruciales: la primera es gestionar más recursos para la salud, que implica fortalecer la contribución solidaria, generalizándola y haciéndola progresiva según el ingreso y el tamaño de la familia. Además, se debe incorporar el recaudo de impuestos saludables —como el de gaseosas y alimentos ultraprocesados— para que se destinen exclusivamente a salud. La segunda es lograr más salud con los recursos disponibles, es decir, ser más eficientes, y, por tanto, luchar contra la corrupción, comprar paquetes de servicio aprovechando las bondades de las economías de escala y consolidando sistemas robustos de información sanitaria y financiera para evitar reprocesos en la atención así como cerrarle las filas a la evasión, entre otras medidas.

Cualquier reforma que ponga en riesgo el blindaje de la solidaridad bajo la premisa de que el gasto se comportará como un personaje de ficción, ignorando la ley universal de que la salud es y será cada vez más costosa, es un salto al vacío. Colombia ha logrado avances de protección financiera que deben ser fortalecidos, no desmantelados, bajo la promesa de una falacia fiscal.