El 18 de agosto, en sesión Académica, los doctores Carlos Álvarez Moreno, MSc., PhD. Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina y Miembro del Consejo Científico Nacional y Franklyn E. Prieto Alvarado, MSc., PhD. Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, hablaron sobre los retos y desafíos para Colombia generados por la viruela símica que ha captado la atención mundial en este 2022.

 

PANORAMA MUNDIAL.

El panorama mundial fue presentado por el Dr. Álvarez Moreno. La viruela símica es una enfermedad zoonótica viral, es parte del género Orthopoxvirus que incluye el virus de la viruela y el virus de la viruela bovina. Hay 3 cepas principales, una más virulenta y transmisible que las otras en el África Central. La mortalidad cambia entre 10-12% en África Central frente a 1-2% en África Occidental.

A partir de mayo de 2022, se empiezan a reportar casos fuera de África en territorios cercanos. Importante resaltar que aun cuando se habla de viruela símica, no solamente los monos portan el virus, también lo hacen otras especies animales de África como la rata de Gambia, el lirón enano, la ardilla listada, el mono Colobo y el Mangabey gris, probablemente los roedores son los principales reservorios que se han encontrado de este virus. Tampoco es un virus reciente, ya desde 1971 países africanos habían reportado casos humanos de viruela del mono localizados en la región de África Central, específicamente en la República Democrática del Congo y algunos países del África Occidental.

La transmisión de persona a persona se produce por el contacto estrecho, es un virus pesado lo que hace que la transmisión aérea sea muy poca, también por lesiones cutáneas u objetos contaminados. Los trabajadores sanitarios y los miembros del hogar de casos activos corren un mayor riesgo de infección pero como la transmisión de persona a persona es limitada, la mayoría de brotes consisten en unos pocos casos dentro de la familia.

Para la semana del 17 de agosto se habían confirmado 37.736 casos a nivel mundial: 19.667 en Europa, 17.507 en América (especialmente USA), 404 en África, 111 en la región Pacífica Oeste, 34 en la región Mediterránea y 13 en el Sureste Asiático con solamente 12 muertes reportadas a nivel global.

El perfil característico encontrado hasta ahora, se concentra en su mayoría en población de hombres que tienen sexo con hombres, hay un porcentaje importante de personas con VIH, y en menor grado trabajadores de la salud en contacto con contagiados. La transmisión sexual ocupa el 90% de los casos, hasta ahora es una infección que afecta principalmente a la población masculina, pero esto puede ser una situación que cambie con el tiempo de acuerdo a como se desarrolle la epidemia e involucre a otros grupos poblacionales como mujeres y niños que convivan con personas contagiadas.

Entre los principales síntomas que se presentan están la fiebre, picazón general y genital, linfodenopatía (ganglios aumentados de tamaño), fatiga, dolor de cabeza, dolor muscular. La evolución de la enfermedad se presenta inicialmente con enantema (primeras lesiones que se desarrollan en lengua y boca), erupción macular de la piel, cara, brazos y piernas, incluidas palmas y plantas de los pies en los primeros dos días, posteriormente pápulas elevadas, para el 4 o 5 días las lesiones se vuelven vesiculares, llenas de líquido claro y para el séptimo día las lesiones se han vuelto pustulosas (con líquido opaco, generalmente redondas y firmes al tacto), durarán de 5 a 7 días antes de comenzar a formar costras. Es un brote que ha tocado más de 80 países, con una variedad del virus de la viruela símica diferente. Hablamos de contacto sexual más que de transmisión sexual, el contacto de piel a piel es la forma en la cual tiene mayor incidencia hasta hoy.

 

RETOS PARA COLOMBIA.

Presentados por el Dr. Franklyn E. Prieto Alvarado. Cuando la Organización Mundial de la Salud, en el marco del Reglamento Sanitario Internacional, considera que un evento debe considerarse de salud pública de importancia internacional, es un llamado a los países para prepararse, adecuar su respuesta y poder cumplir con unos estándares adecuados de cuidado.  Colombia está clasificado en el grupo 2, ósea aquellos países que están importando casos, qué se infectan en el exterior, llegan al territorio y generan algunas cadenas de transmisión. El grupo 1, no tiene antecedentes de viruela del simio en población humana o no ha detectado casos en más de 21 días, el grupo 3 con una circulación más sostenida como Estados Unidos, Brasil y Perú, y el Grupo 4, que además de circulación sostenida, pueden tener un desarrollo tecnológico o mover recursos para ese desarrollo tecnológico.

La OMS hace un llamado a establecer 5 actividades principales para los países del grupo 2.

  1. Implementar una respuesta coordinada. Que la ha dado la experiencia frente al Coronavirus.
  2. Involucrar y proteger a las comunidades. Abordar el tema sin que eso se convierta en un proceso de estigma y discriminación hacia la población más involucrada. Homosexuales y portadores VIH.
  3. Medidas de vigilancia y salud pública.
  4. Manejo clínico y prevención y control de infecciones.
  5. Investigación de contramedidas médicas. Entre ellas el desarrollo de vacunas y el desarrollo de medicamentos.
  6. Vigilancia intensificada a viajeros internacionales. Fortalecimiento de la sanidad portuaria

El país ha tenido que enfrentar algunas situaciones de brotes relacionados con viruela. El 19 de mayo, cuando se declaró la alerta por la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud, el país empezó a hacer un monitoreo estrecho, en junio se fortaleció el proceso de identificación de posibles casos, y se mejoró la capacidad en laboratorios. Para julio se empezó a ampliar la capacidad de diagnóstico y se estableció la red genómica para la vigilancia del virus. La posibilidad de que estos virus muten existe, de hecho, parte de los hallazgos más recientes hablan de que el virus ya empezó a mutar.

El Plan de respuesta para Colombia tiene cuatro elementos que reflejan en parte lo mencionado por la Organización Mundial de la Salud. 1. Comunicar a la población y aquí es importante establecer estrategias de comunicación hacia población identificada como de mayor riesgo, involucrando más a los trabajadores de la salud, especialmente a los especialistas médicos en prácticas privadas. De acuerdo al perfil inicial son personas que han llegado de Europa y USA, con cierta capacidad de pago. 2. Preparar a los servicios de salud y una ruta de atención, manejo y diagnóstico que garantice el aislamiento. 3. Intensificación de la vigilancia, búsqueda y rastreo de contactos y 4. Sanidad Portuaria, para quienes han viajado al exterior con el diligenciamiento del formato CheckMig. que se usó anteriormente para Coronavirus.

En Colombia, hasta mediados de agosto existían 438 posibles casos, 164 confirmados, 100% hombres entre 19 y 49 años. En el total de casos que han podido ser caracterizados, 33% no saben quién fue el transmisor, 49 reportaron haber asistido a eventos masivos con una alta tasa de intercambio sexual. Los casos se han concentrado en Bogotá, pero fueron adquiridos en viajes, y muchos de los casos de las otras regiones manifiestan también haber sido adquiridos en el exterior o en Bogotá.

Lo que se observa en casos colombianos es que muchas veces arranca con el exantema, la fiebre y malestar se presenta paralelo o posterior a la aparición de las primeras lesiones. No existe un patrón único, puede haber lesiones únicas, lesiones múltiples, lesiones confluentes, solo pústulas, pústulas que evolucionan rápidamente a costras. Como dato adicional buena parte de los casos, casi el 50% tienen antecedentes de VIH, y 10% de sífilis.  Justamente con estos antecedentes ha sido importante guiar a las entidades territoriales para llegar a esta población, que reconozca el riesgo, demande el servicio de salud, y demande pruebas. El reto es que aquella persona que puede ser un potencial caso, brinde información sobre sus contactos para iniciar la fase de contención y aislamiento.  Más allá de la identidad sexual que pertenece al ámbito privado de cada individuo, el riesgo real es haber tenido nuevas parejas durante los últimos 21 días y especialmente si se ha tenido múltiples parejas durante los últimos 21 días.

El llamado es también a que los profesionales de la salud usen su criterio clínico, analicen el cuadro completo y usen su estrecha relación médico-paciente para que puedan determinar si es un simple caso de varicela, especialmente en temporadas donde los casos de varicela han aumentado en preescolares y jóvenes universitarios o si presenta sospecha de viruela. La Secretaría de Salud de Bogotá ha mencionado que ya existe una circulación comunitaria, casos de personas que no se sabe dónde adquirieron el virus y que pueden generar cadenas, aunque por ahora están muy limitadas al entorno cercano.

Se está trabajando en el aislamiento.  Las personas no son transmisoras durante el período asintomático, se recomienda esperar a que aparezcan las erupciones para hacer las pruebas de laboratorio. Toda la cadena de contacto, en el momento que hay un síntoma, se considera caso hasta que se compruebe lo contrario y se recomienda durante toda la etapa de seguimiento que esas personas no pueden donar tejidos, donar sangre o lactar en el caso de las mujeres. El diagnóstico requiere entrenamiento y asegurar unos estándares de laboratorio. Ya se tienen 33 laboratorios que pueden hacer el diagnóstico y 9 que ya lo hacen, entre ellos los laboratorios de salud pública de Antioquia, Bogotá, César, Casanare, Atlántico, Cundinamarca, Tolima y un adscrito a la red de salud pública que pertenece a la Universidad de Cartagena.

Para más información en: Instituto Nacional de Salud-Viruela Símica

 

RETOS Y DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN.

Todavía no hay un tratamiento específico realmente demostrado que pueda funcionar. En pacientes con MPX, es preferible usar antivirales bajo ensayos clínicos aleatorios con recopilación de datos clínicos y de resultados estandarizados para aumentar rápidamente la generación de evidencia sobre eficacia y seguridad, y cuando no sea posible, los antivirales pueden usarse bajo protocolos de acceso ampliados como MEURI (Uso de Emergencia Monitoreado de Intervenciones No Registradas y de Investigación).

Los medicamentos probados hasta ahora ya hacían parte del manejo contra los ortopoxvirus. Tecovirimat, Brincidofovir, Cidofovir y NIOCH-14. Todos estos medicamentos tienen restricciones para la administración, específicamente en mujeres embarazadas y en las mujeres que están lactando y aún se encuentran en estudios de seguridad. Solamente se recomiendan para casos severos que requieran hospitalización o que tengan riesgo de desarrollar enfermedad severa o inmunocomprometidos.

En el caso de las vacunas, hay diferentes generaciones de vacunas para viruela y viruela símica. Las generaciones han aumentado en la facilidad y los efectos secundarios de las vacunas, pero por ahora hay limitaciones en estudios de eficacia en las vacunas de segunda, tercera y cuarta generación.

Hay vacunas disponibles en USA para dosis percutánea o subcutánea que son virus vivos replicantes de la viruela o vacuna viva modificada atenuada, y no replicante, que puede aplicarse en poblaciones inmunocomprometidas.

La inmunidad generada contra esta familia de virus tiene una reacción cruzada, posiblemente las personas vacunadas contra la viruela humana en Colombia nacidas antes de 1980-1975, pueden estar protegidas, hasta un 85% contra la viruela símica.  La vacuna LC16m8 de tercera generación producida en Japón, una cepa viva de la viruela bovina, es una vacuna que se utilizó para la viruela humana hasta 1975 y se volvió a autorizar su uso a partir de agosto.  La mayoría de vacunas activas en este momento tienen una producción y distribución limitada.

Aún hay muchas preguntas por resolver. ¿Cuál es la efectividad predicha o anticipada de diferentes vacunas? ¿Cuál es la eficacia de la vacunación preventiva de diferentes grupos de riesgo? ¿Cuál es la eficacia clínica del esquema de una dosis de MVS-BN en humanos, comparado con 2 dosis? ¿Cuál es la efectividad de prevención preexposición en grupos de alto riesgo de exposición, incluyendo contactos dentro de casa de personas no infectadas con alto riesgo? ¿Se puede bajar la dosis? ¿Cuánto duraría la protección?

Otros aspectos que se estudian actualmente son los casos asintomáticos con capacidad replicativa que harían más difícil la contención, la transmisión del virus a través de  superficies que obligarían a reforzar la desinfección de superficies especialmente en entornos hospitalarios,  la transmisión vertical  que puede por ejemplo traer complicaciones a nivel neonatal y la transmisión de humanos a mascotas, por lo que se recomienda que las personas contagiadas limiten su contacto con cualquier tipo de mascota.

Uno de los retos para Colombia será la necesidad de adquirir medicamentos o vacunas si aumentan los casos o su severidad, pero esto debe hacerse dentro de un contexto de seguimiento.

La sesión puede verse en: RETOS Y DESAFÍOS PARA COLOMBIA POR LA VIRUELA SÍMICA

Resumen de la presentación, Victoria Rodríguez G., responsable de plataformas digitales en la ANM.

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Órgano consultor del Gobierno Nacional en temas de educación médica y salud del pueblo colombiano.

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