En la Academia Nacional de Medicina tenemos 2 expertos sobre el virus del Zika, el académico Carlos Arturo Álvarez Moreno –infectólogo- y el académico Juan Manuel Anaya Cabrera –inmunólogo-. De este último publicamos varios artículos.

Colombian Clinic Probes A Mystery: Is Zika Triggering A Rare Disorder?

Becky Sullivan/NPR

For the past month, he has been in the intensive care unit of a health facility called Clinica Norte in Cucuta, a city in northeast Colombia where doctors have diagnosed him with Guillain-Barre syndrome, a rare neurological condition that can leave people temporarily paralyzed for weeks. Castro sits at a table looking into a hand mirror as his mother pushes down on his forehead. It’s a physical therapy exercise to help him regain use of his facial muscles. He’s supposed to furrow his brow — then release. «Down, down and release,» his mother instructs. Castro focuses hard on his image in the mirror. But his face stays put. «It’s like my brain sends the order but the muscles don’t follow it,» he says. In the room next door, another Guillain-Barre patient is in even worse shape. He’s Jose Cordero, a 58-year-old day laborer. He lies in his hospital bed, breathing tubes leading into his mouth. His sister, Ana Tilcia Cordero, stands by his side, staring down at him sadly. She touches his leg gently. «Can you feel it?» she asks. «No?» Cordero fixes his eyes on her and strains to shake his head. That’s all he can manage.

The head of the ICU, Dr. Arturo Arias, pokes his head into the room. «Hi, Jose,» he says. «Look over here — at me!» He smiles — encouraging. «Don’t worry,» he tells Cordero. «You’ll get better soon.» But as the doctor leaves the room, his expression is dark. Cordero’s situation is serious, he says. «So far, he hasn’t been responding to treatment.» When you have Guillain-Barre, your immune system basically starts attacking your nerve cells. For most people it starts with a tingling or numbness in the arms and legs, like when limbs fall asleep. There’s weakness and pain. For some that’s where it ends. But many other patients quickly deteriorate further. «It gets harder and harder to move,» says Arias. Eventually a patient is paralyzed and can’t even get out of bed. In the worst cases, the paralysis is so severe that a machine is needed to breathe. There’s a risk of death from complications like pneumonia or heart attacks. Treatments like plasmapheresis — a procedure that removes antibodies from your blood — can help. Ultimately patients do recover the ability to breathe. But it can take months to walk again. Some people never do. Guillain-Barre is a rare disorder. The U.S., for example, records 3,000 to 6,000 cases a year. At his ICU, Arias sees about a case a year. So when a patient came in with the syndrome the first week of January, he wasn’t too concerned.

The following week, two more patients arrived. «Two more patients in the same month,» Arias thought. «That’s strange.» When the fourth case showed up, he decided to call his friends at other ICUs around town. «Hi, how many Guillain-Barre cases have you had lately?» he asked them. The answers stunned him. Four, said one colleague. Another had five. Another eight. And there was something else. Practically every one of these patients — including both Castro the college student and Jose Cordero — said that shortly before they developed Guillain-Barre, they had come down with the telltale signs of a Zika infection: rashes, pink eye, fever.

Arias brightens at the sight of a visitor to the clinic. Dr. Juan Manuel Anaya has just arrived to help Arias launch a study to puzzle out the Zika connection. He’s here from Colombia’s capital, Bogota, where he directs a center for autoimmune disease research at the Universidad del Rosario. «We think that Zika is involved in almost all the [surge of] cases [of Guillain-Barre] physicians in Cucuta have seen,» Anaya explains. And it’s not just here. Across Colombia there have been almost 100 Guillain-Barre cases linked to Zika since the outbreak began last fall — about twice the usual number. Other countries where Zika is spreading — Brazil, El Salvador, Venezuela — have seen similar spikes. And it turns out the same thing happened a few years ago during a Zika outbreak in French Polynesia. We ask Anaya if he thinks Zika is linked to Guillain-Barre. «Mostly, it’s an open question,» he says. Still, he adds, viral infections often appear to trigger Guillain-Barre. To prove a specific link with Zika, researchers like Anaya — and there are now quite a number doing similar work in South America — will also have to explain why only a small share of people who get Zika then come down with Guillain-Barre. «So we’re looking for previous exposures to toxins, for instance. Or previous exposure to another virus.» They’ll also be running genetic tests. Meanwhile, the patients are struggling to overcome the syndrome. Castro is finishing up his last physical therapy exercise. He’s supposed to pucker his lips then release them, in a kiss. His mother, Janina Hernandez, has to push his lips into position. Still, he is at least able to hold them there, then make a kissing sound. Hernandez looks at her son proudly. Tomorrow he’s set to go home. But it’s been such a rough road, she says. «When we first got here he was so worried,» she recalls. «I would say to him, ‘Get some rest so you can get better.’ And he would say, ‘No. I’m afraid if I go to sleep I’ll stop breathing.’ » Then one morning, that’s exactly what happened. «I started to shake and shake and shake,» Castro remembers. «And the doctor said, ‘We have to intubate him’ » — to insert a breathing tube into his trachea. By day, Castro tried to keep up a brave face for his mother. Alone, at night, «I’m not gonna lie,» he says, «there was more than one night that I cried. I got to a point where I thought, ‘Am I going to be stuck like this?’ » Now, he’s optimistic. «I’m going to do these exercises every day,» he says, «until I can play [soccer] again.»

LECCIONES DEL ZIKA

La práctica de la medicina personalizada podría ayudarnos a identificar los pacientes más susceptibles a infecciones como la del zika.

Por: Juan Manuel Anaya

La actual epidemia de Zika tiene a todas las agencias de salud en alerta máxima. Tanto por la enfermedad en si, como por sus eventuales complicaciones. Una de ellas corresponde a la posibilidad de desarrollar el síndrome de Guillain-Barré, enfermedad con características autoinmunes que afecta el sistema nervioso periférico, y que puede ser altamente incapacitante y grave, así como costosa. Lo que no se esperaba era que fuera mortal. Algunos pacientes con el síndrome de Guillain-Barré asociado a la infección por Zika han fallecido en Colombia. La rapidez de la epidemia no ha permitido que se realicen estudios clínicos rigurosos. Sin embargo, la relación causal es muy probable. De hecho, cada día son más los casos reportados. Se espera que los factores asociados con esta complicación sean investigados y se calcule el riesgo de la misma. No en vano la medicina es la ciencia de las probabilidades, aunque probabilidad no signifique certeza.

Sin embargo, basados en las probabilidades se toman las conductas médicas y se generan políticas públicas. En el caso de la infección por Zika, no a todo individuo infectado le dará el síndrome de Guillain-Barré; sólo a aquellos que tengan factores de riesgo que conviertan dicho riesgo en realidad. No deja de ser curiosa, no obstante, la novedad de esta complicación, no registrada previamente en poblaciones donde el virus es habitual. ¿Cómo se supo que el Zika podía desencadenar este síndrome? Gracias a la observación clínica y al reporte de un paciente atendido en diciembre de 2013 en la Polinesia Francesa, y publicado en marzo de 2014 en la revista Eurosurveillance. Este caso clínico (como se conoce al reporte de un paciente), llamó la atención de la Organización Panamericana de la Salud que alertó sobre el particular. La importancia del caso clínico es inmensa.

Ciertamente, y como lo señala Michael Kidd, editor de la Revista de Reportes de Casos Médicos, “en la era de la práctica basada en la evidencia, necesitamos evidencia basada en la práctica; y la base de esta evidencia es la información detallada de los casos clínicos”. La aguda observación clínica sumada al tiempo para analizarla y a un poco de disciplina permiten la descripción de un caso clínico, el cual puede ser el punto de partida para nuevos descubrimientos y futuros estudios; en suma, para el progreso médico. Hoy en día la medicina dispone de marcadores que permiten evaluar cada caso clínico de manera integral y personalizar la atención médica. Estos marcadores pueden ser tanto pruebas de laboratorio como antecedentes personales y factores medioambientales. Gracias al avance y accesibilidad de las ciencias “ómicas” (genómica, transcriptómica y proteómica), con las que se estudia la variabilidad genética de un individuo y los mecanismos mediante los cuales los genes son convertidos en proteínas, la medicina personalizada utiliza la información única que cada persona posee para individualizar su cuidado. La medicina personalizada se enmarca en la práctica de la medicina traslacional, la cual pone a disposición de la sociedad en general y de los pacientes en particular los descubrimientos que se obtienen en el laboratorio y, al mismo tiempo responde, con la ayuda de las herramientas del laboratorio, preguntas generadas en la práctica clínica. Uno de los abordajes traslacionales más interesantes es el sistema “P5”. Las 5 pes corresponden a Población, Predicción, Prevención, Personalización y Participación. En efecto, para personalizar es necesario conocer la población a la cual pertenecen los individuos. En poblaciones donde se conozcan los factores asociados a una enfermedad, tanto de riesgo como de protección, la medicina personalizada será posible y cada persona, debidamente informada, podrá participar en la toma de decisiones con respecto a su salud. Con el enfoque traslacional y la práctica de la medicina personalizada se pasa de la medicina reactiva (el médico actúa cuando la enfermedad aparece) a la proactiva (basada en la salud, no en la enfermedad). La medicina traslacional permite predecir y prevenir complicaciones o desenlaces en individuos con riesgo de desarrollar enfermedades infecciosas, como el Zika, o enfermedades crónicas no trasmisibles, como las enfermedades autoinmunes, entre otras. Para su implementación es necesario no sólo una actualización de los currículos y un cambio de mentalidad en la forma tradicional de ejercer la medicina, sino un esfuerzo por parte de las universidades y del Estado para fomentar la investigación médica, mediante semilleros, espacio y tiempo para que los investigadores maduren sus ideas, implementación de nuevas tecnologías y facilidades para su desarrollo e importación, estímulo para la interdisciplinariedad y creación de centros de investigación traslacional. Ejemplos hay muchos. ¿Por qué Colombia sería la excepción? *MD, PhD

MÁS LECCIONES DEL ZIKA

Por: Juan Manuel Anaya*

El viernes pasado se recibió la noticia acerca de los primeros casos en Colombia de microcefalia atribuidas a la infección por el virus del Zika (ZIKV), divulgados por Nature News. Cuando se busca la red RECOLZIKA, grupo que informó acerca de dicho hallazgo, pues la publicación se desconoce todavía, no se encuentra ninguna información distinta a la de su director. Estamos pues atentos a leer dicha publicación, y a no conformarnos con la mera noticia. En Colombia no es raro que se den noticias científicas que nunca se cumplen. Así como es usual no hacer lo que se dice y no decir lo que se piensa. La noticia, no obstante, ha llamado la atención y algunos medios han querido confirmarla. La sorpresa es que el Instituto Nacional de Salud (INS), en cierto sentido la desvirtúa, y afirma desconocerla, o, al menos, desconocer que esos casos hayan sido evaluados en el INS. Esta controversia es una muestra más de la desarticulación de un proceso que ha debido ser liderado por alguno de los entes estatales (Colciencias, Ministerio de Salud o INS, o quien corresponda) con el fin de aunar esfuerzos en dos aspectos fundamentales: el diagnóstico oportuno, y la investigación; ambos importantes y urgentes, y en los que, en ambos, se raja el Estado, a pesar de su buena voluntad.

En comunicación con la subdirección del Laboratorio de Salud Pública de Cundinamarca, a raíz de varias personas que se han atendido, tanto maternas con alta sospecha de infección por el virus como pacientes con síndrome de Guillain-Barré y antecedente de infección viral sugestiva, y de los cuales no se tiene resultado alguno, se ha informado que el INS está desbordado y desde hace más de un mes no envía resultados de pruebas solicitadas, o envía los resultados de manera aleatoria. Hay varios grupos independientes queriendo investigar sobre el ZIKV y sus complicaciones. Por qué no convocarlos a todos, hacer una red nacional para el diagnóstico y la investigación, capacitar a varios laboratorios y tomar medidas excepcionales ante una situación excepcional. Quien camina solo puede llagar más rápido, pero quien camina acompañado llega más lejos. Inclusive, se debería subsidiar a dichos laboratorios y tomar otra medida excepcional: la inclusión urgente en el Plan Obligatorio de Salud (POS) de dichas pruebas diagnósticas, tanto de PCR para confirmación viral como de ELISA para confirmación de respuesta inmune, previo curso por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). No hace falta que el INS informe que hay un grupo del CDC en Colombia queriendo aprender de ellos para resolver el problema de su país (como lo interpretó un investigador recientemente) o que se está colaborando con una red de un hospital extranjero para envío de datos.

Es necesario que se fomente la investigación local, que se destinen recursos y se brinden las facilidades necesarias para la implementación oportuna de los experimentos y pruebas de laboratorio, para la recolección unificada y completa de los datos, que se estimule a los grupos reconocidos que desean contribuir en el estudio de este brote y en el estudio de las repercusiones de esta infección; para que se unan y compartan sus ideas (estímulo a la interdisciplinariedad) y, por qué no, los recursos, para que el desarrollo sea común y no individual, para que se haga trasferencia de conocimiento y de tecnología, para que se aproveche una oportunidad de ir más allá.

En suma, para fomentar el desarrollo nacional. Bienvenidas todas las colaboraciones nacionales e internacionales, pero articuladas con fines comunes, costo-efectivas, a largo plazo y con prioridad nacional. No vaya ser que Colombia quede una vez más como un cuero.  (El académico Anaya es MD, PhD).

 

Zika virus and neurologic autoimmunity: the putative role of gangliosides •

Juan-Manuel Anaya• Carolina Ramirez-Santana• Ignacio Salgado-Castaneda• Christopher Chang• Aftab Ansari• M. Eric Gershwin  BMC Medicine201614:49

Abstract

An increasing number of severe neurological complications associated with Zika virus (ZIKV), chiefly Guillain-Barré syndrome (GBS) and primary microcephaly, have led the World Health Organization to declare a global health emergency. Molecular mimicry between glycolipids and surface molecules of infectious agents explain most of the cases of GBS preceded by infection, while a direct toxicity of ZIKV on neural cells has been raised as the main mechanism by which ZIKV induces microcephaly. Gangliosides are crucial in brain development, and their expression correlates with neurogenesis, synaptogenesis, synaptic transmission, and cell proliferation. Targeting the autoimmune response to gangliosides may represent an underexploited opportunity to examine the increased incidence of neurological complications related to ZIKV infection.

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Órgano consultor del Gobierno Nacional en temas de educación médica y salud del pueblo colombiano.