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Ingreso como Miembro Correspondiente Extranjero del Dr. Gaetano Ciancio, médico cirujano de la Escuela de Medicina “Luis Razetti” de la Universidad Central de Venezuela, especialista en cirugía general del Jackson Memorial Hospital de Miami, especialista en urología, fellow en trasplantes multiorgánico del mismo hospital. Pertenece a múltiples sociedades científicas en los Estados Unidos y es reconocido como uno de los mayores expertos en tumores renales del mundo.
Los tumores renales y no renales con trombos en la cava son poco comunes, pero el Dr. Ciancio ha tenido la oportunidad de observar una variedad de ellos a lo largo de su carrera de 30 años como cirujano. Estos incluyen tumores raros como el rabdomiosarcoma y el liposarcoma, aunque los más frecuentes son los tumores renales y adrenales. La invasión hacia la cava es un desafío quirúrgico significativo, especialmente cuando el tumor se extiende por encima del diafragma hacia el corazón, lo que lo convierte en una de las cirugías más complejas.
La historia de estos tumores es larga y ha sido documentada desde 1847. Estos tumores no se limitan a crecer en el riñón; pueden extenderse considerablemente a la cava, donde en algunos casos, el tumor puede ser más grande que el propio tumor renal causando obstrucciones en la cava y coágulos de sangre.
La clasificación del nivel de trombo tumoral según el sistema de estadificación de mayo incluye varios niveles. nivel I, trombo que se extiende hasta la VCI hasta no más de 2 cm por encima de la vena renal; nivel II, trombo que se extiende hasta la VCI hasta más de 2 cm por encima de la vena renal pero no hasta la vena hepática; nivel III, trombo que se extiende hasta la VCI por encima de la vena hepática pero no hasta el diafragma; y nivel IV, trombo que se extiende hasta la VCI supra diafragmática o la aurícula derecha.
Los tipos de cirugía para tratar estos tumores han evolucionado y se han probado diferentes técnicas. Una de ellas recurría al congelamiento del paciente para detener el corazón, poner un baipás y “resucitarlo”, pero esta técnica también conlleva riesgos significativos de complicaciones como infartos o daño renal. Aunque algunas técnicas más recientes han surgido, el uso de baipás e hipotermia seguía siendo común hasta hace algunos años.
La embolización de la arteria renal ha sido considerada como una opción de tratamiento, pero presenta riesgos como la coagulopatía y necrosis del colon y otros órganos. En su lugar, el Dr. Ciancio ha desarrollado una técnica que implica ligar la arteria renal para reducir el flujo sanguíneo a la cava y minimizar el sangrado durante la cirugía.
El manejo de los tumores depende de su complejidad y la técnica implementada. Para tumores de nivel I y II, el Dr. Ciancio y su equipo probaron dos técnicas. Primero, ligar la arteria renal, sacar el tumor de la cava y después movilizar el riñón, o al contrario, movilizar el riñón, después ligar la arteria y sacar el tumor de la cava. En ambos casos no hubo embolismo pulmonar y han sido usadas indistintamente aunque algunos cirujanos prefieren ligar primero la arteria por temor a que el tumor se fragmente.
Los tumores más complejos requieren un enfoque multidisciplinario. El nivel tres y cuatro son particularmente desafiantes, pues el tumor puede crecer dentro de las venas hepáticas y causar complicaciones mortales.
Durante la cirugía, la identificación y manejo de las colaterales es crucial. La obstrucción de la cava puede llevar a un desarrollo colateral significativo, y la manipulación inadecuada puede resultar en sangrado excesivo. La técnica de incisión también ha evolucionado con el tiempo, el Dr. Ciancio prefiere utilizar la tipo Chevron (una incisión abdominal que cruza la línea media del abdomen) que permite una mejor movilización del hígado y una mejor visualización de la cava. También ha incorporado la técnica de piggyback, que se utiliza en los trasplantes de hígado, para mejorar la extracción de tumores y que permite movilizar el hígado completamente de la cava pero aún unido a las venas hepáticas mayores.
Cuando el tumor involucra al páncreas es fundamental moverlo. Esta movilización facilita el acceso y permite una resección completa del tumor, evitando complicaciones como la recurrencia por dejar tejido tumoral. La movilización del páncreas y el diafragma es crucial para acceder a estructuras como la cava y la aurícula derecha sin necesidad de abrir el tórax, lo que minimiza riesgos y complicaciones quirúrgicas. Esto se logra mediante una disección cuidadosa que permite visualizar y tratar los tumores sin comprometer otras áreas.
En tumores nivel IV, tradicionalmente intervenidos con la técnica de baipás cardiopulmonar, el Dr. Ciancio prefiere usar la técnica de pringle maneuver, una técnica para el control inicial de hemorragias hepáticas que permite poner un clamp de sujeción para cortar el suministro de sangre al nivel de la cava, abrir la aurícula derecha para extraer el tumor hasta la vena hepática, coloca el clamp por debajo de la vena hepática y continúa con el resto del procedimiento.
Los tumores de páncreas y riñón pueden ser extremadamente agresivos, invadiendo no solo los órganos adyacentes sino también causando trombosis en vasos sanguíneos importantes. Esto requiere un enfoque quirúrgico decidido para eliminar todo el tejido tumoral. Es muy importante realizar resecciones completas, incluso en casos donde los tumores están muy adheridos a la cava. A veces, esto implica la reconstrucción de la cava con injertos, asegurando que el flujo sanguíneo no se vea comprometido.
Algunos pacientes presentan tumores de gran tamaño que dificultan la cirugía. Sin embargo, con una técnica quirúrgica adecuada, se pueden realizar resecciones exitosas, incluso en casos complejos como embarazos. A pesar de la creciente popularidad de la cirugía robótica, el Dr. Ciancio aboga por la importancia de la cirugía abierta en casos complejos. La habilidad para movilizar adecuadamente los órganos y realizar resecciones completas es fundamental para el éxito del tratamiento y por ahora un robot es incapaz de replicarlo al 100%.
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Intervención completa en:
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES QUE INVADEN LA VENA CAVA INFERIOR
Nota. Victoria Rodríguez G. Comunicaciones Academia Nacional de Medicina