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Trabajo de ingreso del Dr. Álvaro Enrique Sanabria Quiroga como Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina. El Dr. Sanabria Quiroga es médico cirujano de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en cirugía general de la Universidad de Antioquia y con sub-especialidad como cirujano de cabeza y cuello de la Fundação Antonio Prudente, Hospital do Câncer AC Camargo, y doctorado en Ciencias –Oncología de la Fundação Antonio Prudente, São Paulo, Brasil. Profesor y miembro de varias asociaciones y sociedades científicas.
El Dr. Sanabria define su trabajo como una búsqueda de respuestas a muchos por qué…¿por qué los médicos actúan de determinada forma?, ¿por qué ante la avalancha de información las conductas no se modifican? El tema del sobrediagnóstico se ha convertido en un dolor de cabeza para los servicios de salud. ¿Son los médicos protagonistas o espectadores de estos hechos? Aunque hay factores externos como la educación, el sistema de salud, los incentivos financieros, entre otros, para el Dr. Sanabria es importante reflexionar e interiorizar el problema.
Uno de los puntos clave referidos es la asimetría de información entre médicos y pacientes. Los médicos, al tener más conocimiento sobre las enfermedades, pueden influir significativamente en las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Sin embargo, también deben reflexionar sobre su autoridad y responsabilidad en este proceso.
En medicina, la incidencia está determinada por el número de casos nuevos que ocurren de determinada condición y está basada en casos verdaderos pero también por un efecto de sobre detección que puede inflar artificialmente las estadísticas. El sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de una condición que no altera el curso ni el pronóstico del paciente. Se diferencia del diagnóstico precoz, que sí puede tener un impacto positivo en el tratamiento.
Las causas del sobrediagnóstico incluyen la realización excesiva de pruebas de laboratorio, la ampliación de umbrales diagnósticos y la tendencia a etiquetar a personas sanas como enfermas tras chequeos preventivos. Este fenómeno conlleva no solo a un sobrediagnóstico, sino también a “sobre tratamientos” innecesarios, que afectan la calidad de vida y generan costos elevados.
Muchos médicos, al ver un diagnóstico, sienten la necesidad de actuar, lo que puede llevar a decisiones que no son necesarias. La situación se agrava por la formación médica y la presión del sistema de salud que incentiva la realización de más pruebas.
En el caso del cáncer de tiroides, ha habido un aumento en la incidencia, especialmente en los carcinomas papilares, -el más frecuente, el de crecimiento más lento y con mejor pronóstico- y esto se debe a diagnósticos hechos en tumores de menos de 2 cms, clínicamente indetectables pero que se han identificado a través de ecografías, pero a pesar del aumento en la incidencia la mortalidad se mantiene estable. Para el Dr. Sanabria si el aumento en esta incidencia tuviera efecto en el pronóstico vital futuro, la curva de mortalidad debería disminuir pero no lo hace, lo que llevaría a pensar que hay un problema de sobrediagnóstico en el cáncer de tiroides. Un sobrediagnóstico puede generar ansiedad innecesaria en el paciente, derivación en más pruebas, uso inadecuado de los recursos y sobre tratamientos que hubieran podido evitarse.
En 1974, los psicólogos Amos Tversky y Daniel Kahneman presentaron un modelo sobre el funcionamiento del cerebro, diferenciando entre dos sistemas: el sistema uno, automático y rápido, y el sistema dos, consciente y crítico. Mientras que muchos creen que toman decisiones principalmente a través del sistema dos, la realidad es que operamos la mayor parte del tiempo bajo el sistema uno, que a menudo nos lleva a sesgos cognitivos.
Los sesgos cognitivos son desviaciones sistemáticas en la toma de decisiones que afectan a todos, incluidos los médicos. Un ejemplo es el sesgo de disponibilidad, donde nos centramos en la información más llamativa en lugar de analizar los hechos. Este fenómeno puede explicar la tendencia a sobrediagnosticar condiciones como el cáncer de tiroides, ya que los médicos pueden buscar pruebas innecesarias basándose en información no relacionada.
El sobrediagnóstico en cáncer de tiroides se ha incrementado en países como Corea del Sur, donde la implementación de programas de tamizaje ha llevado a un aumento desproporcionado de diagnósticos. Esto destaca la influencia de decisiones clínicas que no están siempre basadas en una lógica médica clara, lo que puede resultar en procedimientos innecesarios.
Las creencias erróneas sobre el cáncer de tiroides también juegan un papel importante en el sobrediagnóstico. Muchos médicos y pacientes asumen que todos los nódulos tiroideos son malignos, lo que alimenta una cultura de miedo y urgencia para realizar cirugías innecesarias. Sin embargo, la mayoría de estos nódulos son benignos, y la cirugía precoz no mejora el pronóstico en la mayoría de los casos.
Para el Dr. Sanabria, el médico si es protagonista en el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides, y considera que la educación y sensibilización sobre estos sesgos son cruciales para abordar el sobrediagnóstico. Informar a los médicos sobre los sesgos cognitivos puede ayudar a cambiar su comportamiento y decisiones clínicas. Sin embargo, esto no ha sido suficiente por sí solo para modificar prácticas establecidas.
Un cambio en el comportamiento en la medicina puede venir de la conciencia de estos fenómenos psicológicos y propone utilizar herramientas como la alfabetización en salud para mejorar la toma de decisiones. Por ejemplo, presentar información de forma clara y accesible puede influir en las elecciones de los pacientes y reducir decisiones irracionales en el contexto médico.
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Presentación en
EL PAPEL DEL MÉDICO EN EL SOBREDIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE TIROIDES: ¿PROTAGONISTA O ESPECTADOR?
Nota. Victoria Rodríguez G. Comunicaciones Academia Nacional de Medicina
