¿Se bloqueó el progama de historias clínicas?, ¿Se cayó el sistema?, ¡No imprimió las órdenes…y, ¿Ahora dónde están?, ¡El sistema fallando y yo estoy atrasado 30 minutos en la consulta!…frases comunes que inundan los consultorios médicos y generan una situación caótica al punto de la histeria, ante las usuales falencias de la historia clínica electrónica.

El Ministerio de Salud de Colombia a través de la Resolución 1995 de 1999  (normativa o reglamentación dentro del ordenamiento jurídico de un país) (1), define la historia clínica como: “un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención…, expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud” (1, 2).  Donde se entiende como: condiciones o estado de salud a la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental de la salud del usuario; como equipo de salud a los profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y la evaluación de la calidad del servicio brindado (auditores médicos de aseguradoras y prestadores de servicios) (1).

Otra definición es: el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que contiene los datos clínicos relacionados con su situación y su proceso evolutivo (salud-enfermedad) a través de la narración de hechos y percepciones, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento,  además de la interpretación y juicio de los datos que se materializan como diagnósticos, tratamiento y recuperación (3). Se considera que el diligenciamiento del registro de atención es un deber de la actividad médica (6).

La evolución de la historia clínica ha sido concomitante al desarrollo de la medicina, inicialmente limitándose eminentemente a la descripción científica de las observaciones médicas para luego transformarse en la representación de un vínculo entre el usuario (antes paciente) y el prestador de servicios (3, 4), lo cual, le confiere utilidades como: registrar del estado de salud, aportar evidencia de la pertinencia  y rentabilidad de las decisiones clínicas y su justificación científica, permitir la gestión clínica y los procesos administrativos de soporte, ser fuente de información para la investigación, medio de comunicación entre los diferentes profesionales de salud y recientemente el soporte legal del actuar médico (4, 6).

Dentro de las desventajas de la historia clínica en papel se han identificado la baja accesibilidad, pobre legibilidad, dificultad en la recuperación de la información y barreras en el almacenamiento. Con el surgimiento de los computadores y sus facilidades, la versión digital o electrónica del registro clínico surgió como una “solución potencial” a muchos de los problemas en los sistemas de salud y una solución a las desventajas de los registros en papel; es así como, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) considera que son parte fundamental de la estrategia de e-Salud (5) y el Instituto de Medicina de los Estados Unidos define los registros clínicos electrónicos como un recurso que favorece la eficiencia en los procesos del cuidado de la salud. La Organización Internacional de Estándares (ISO) los define como un repositorio de información sobre el estado de salud con un formato procesable por computadora y estandarizado,  que almacena y transmite de forma segura, accesible a múltiples usuarios autorizados, independiente del sistema de registro, con el propósito de asegurar la continuidad del cuidado en forma eficiente y facilitando un abordaje integrado y de calidad, a través de la automatización de procesos que faciliten los flujos de trabajo, la trazabilidad de la atención (registros completos del encuentro paciente – profesional de la salud), interfaces que soporten otras actividades del cuidado incluyendo la toma de decisiones basadas en evidencia, gestión de la calidad y reporte de resultados de cuidado clínico (6).

La OPS promueve la implementación de la historia clínica electrónica a través de RELACSIS, una comunidad académica que fomenta el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas de Información de Salud (SIS) en América Latina y el Caribe (6).

Existen informes que describen la complejidad de la adopción del registro clínico electrónico, y si bien no hay una receta única que sirva como guía para una implementación eficaz (5), dentro de los factores descritos para la resistencia a la implementación se encontraron:

• Resistencia al cambio y factores culturales que favorecen una baja utilización de los formatos digitales de historia clínica (6).
• Aspectos tecnológicos relacionados a la accesibilidad a la tecnología y disponibilidad de internet (6).
• Fallas en el diseño de los sistemas que determinan la usabilidad (6).
• Baja tasa de adopción de estándares de interoperabilidad que genera sistemas de salud cerrados, con datos atrapados. (6)

Las promesas iniciales de los registros médicos electrónicos fueron: mejorar los aspectos del cuidado de la salud relacionados, el manejo y el análisis de los datos, la documentación y mejoramiento de las decisiones clínicas a través de la integración de sistemas de soporte; mejorar la adherencia a los estándares básicos de cuidado, así como mejorar la calidad de atención y reducir los alegatos de negligencia, que redunda en el buen cuidado del paciente y su seguridad (7); pero existe una brecha entre las expectativas de los formuladores de políticas sobre el papel de la historia clínica electrónica y la experiencia en el mundo real de los médicos (11).

Las medidas tecnológicas son atractivas para lograr la eficiencia y ahorrar tiempo. Los registros clínicos elecrónicos se han caracterizado por una gran cantidad de casillas de verificación para “ahorrar tiempo” y funciones de examen físico redactadas previamente, plantillas, listas de problemas y medicaciones predefinidas, así como funciones de copiar y pegar autorizadas. (7)

Los registros clínicos electrónicos permiten a los usuarios expertos en tecnología ahorrar tiempo en la realización de notas copiando y pegando información de notas previas (7); el estudio del Dr. Wang mostró que solo el 18% del texto es escrito directamente, el 46% por copiado/pegado y 36% fue importado (4, 8); es de conocimiento común que en la práctica se ha copiado información imprecisa, errónea o datos ingresados incorrectamente en el historial médico que alteran las métricas y se perpetuan al copiar/pegar (7).

Además en el estudio de la Dra. Block, los médicos internistas fueron observados durante 873 horas, concluyendo: dedicaron el 12% de su tiempo a la atención directa al paciente, el 64% a la atención indirecta al paciente, el 15% a actividades educativas y el 9% a actividades diversas. El uso de la computadora ocupó el 40% del tiempo, generando una percepción de deterioro en la calidad de la atención (7, 9).

Otros estudios informan que entre el 34 y el 55% del tiempo de los médicos es usado para crear notas, el 78% del tiempo de la realización de las historias clínicas electrónicas corresponde a escribirlas y revisarlas, además interfieren con el contacto con el paciente, la calidad de la atención y la mala calidad del registro clínico (10). Se ha identificado que la historia clínica electrónica es uno de los desencadenantes más importantes del burnout en el personal médico (11).

Las consecuencias no previstas de los registros clínicos electrónicos tienen el potencial de obstruir la atención médica de los pacientes y deterioro en la perecepcion de bienestar del médico (7, 10).

Se considera que el reto de la historia clínica electrónica, para las nuevas generaciones, es facilitar los procesos de coordinación en la atención médica de manera eficaz, lo cual implica: mantener la continuidad en la atención del paciente entre diferentes instituciones, ámbitos de atención y niveles de complejidad (interoperabildad); brindar atención segura y eficiente e intercambiar información para las transiciones y atención de emergencia: registrar y recopilar la información derivada de la atención (dentro del consultorio) y generada por el paciente (fuera del consultorio). Usar esta información para coordinar la atención de las persona y extrapolarla a las poblaciones (12).

Los software de historia clínica electrónica, deberían ser sistemas inteligentes con funciones automatizadas que permitan abandonar prácticas inseguras como el copiar/ pegar, disminuir el número de campos a registrar y el tiempo de registro de caracteres con menor  exposición a la pantalla de la computadora, favoreciendo la interacción con el paciente y el tiempo que se dedica a la educación y reflexión en torno a su adherencia al tratamiento (7). La herramienta debería capturar la información en tiempo real y transformar los datos no estructurados, es decir los datos no lineales y fragmentados de la historia clínica, en un documento con una narrativa lógica que además de ser susceptible de ser manejado para la extracción de datos para investigación, logre integrar información de otras fuentes al registro, como los apoyos diagnósticos y que también provea recomendaciones basadas en la evidencia y su entrenamiento.  El registro clínico electrónico debe dejar de ser un repositorio pasivo de información para convertirse en un asistente digital inteligente con capacidad predictiva. (10)

BIBLIOGRAFÍA

1. Definición de Resolución Ministerial https://definicion.de/resolucion-ministerial/
2. Resolución  1995 de 1999, Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. Ministerio de Salud de Colombia, Julio 8 de 1999. https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCIÓN%201995%20DE%201999.pdf
3. Agüero M., et al., La historia clínica: un documento básico para el personal médico. MEDISAN 2010;14(7):1017-23.
4. Una Perspectiva Futura de la Historia Clínica – Dr. Alejandro Hernández. https://www.youtube.com/watch?v=N7CtCE8RZp4
5. Registros Médicos Electrónicos. https://www3.paho.org/relacsis/index.php/es/areas-de-trabajo/gt10-registros-medicos-electronicos
6. Registros médicos electrónicos en América Latina y el Caribe: Análisis sobre la situación actual y recomendaciones para la Región. Washington, DC: OPS, 2016. ISBN 978-92-75-31882-9
7. Paterick ZR, Patel NJ, Paterick TE., Unintended consequences of the electronic medical record on physicians in training and their mentors. Postgrad Med J 2018;94:659–661.
8. Wang MD., Khanna R., MD., Najafi N., MDCharacterizing the Source of Text in Electronic Health Record Progress Notes, JAMA Internal Medicine 2017; 177(8):1213-4.
9. Block L., et al., In the Wake of the 2003 and 2011 Duty Hours Regulations, How Do Internal Medicine Interns Spend Their Time? J Gen Intern Med 28(8):1042–7. DOI: 10.1007/s11606-013-2376-6.
10. Lin S., Shanfelt T., Asch S., Reimagining Clinical Documentation With Artificial Intelligence, Mayo Clin Proc. 2018;93(5):563-565
11. Lin S., Mahoney M., Sinsky C., Ten Ways Artificial Intelligence Will Transform Primary Care J Gen Intern Med 34(8):1626–30
12. O’Malley A., et al., Are Electronic Medical Records Helpful for Care Coordination? Experiences of Physician Practices. J Gen Intern Med 25(3):177–85 DOI: 10.1007/s11606-009-1195-