Neurocirujano vascular una aproximación al futuro

Los capítulos de la Academia Nacional de Medicina se reúnen periódicamente para discutir asuntos relacionados con la actualidad de la salud en el país y las actividades propias de cada capítulo en su región. El invitado especial para la sesión del pasado 8 de octubre fue el Dr. Marco Fonseca González, presidente del Capítulo Norte de Santander de la Academia Nacional de Medicina, médico cirujano de la Universidad Industrial de Santander, residente de Medicina interna del Jackson Memorial Hospital, fellow en cirugía cerebrovascular y base de cráneo, fellow en cirugía mínimamente invasiva, fellow en neuro-radiología intervencionista. Profesor de neurocirugía de la Universidad de Pamplona.

Algunos de los primeros neurocirujanos en Colombia tienen sus raíces en la región de Boyacá, donde se han podido documentar prácticas ancestrales de los chibchas en craneotomías. A pesar de que estas cirugías eran rudimentarias, se observó que muchos pacientes sobrevivieron a los procedimientos, sentando las bases para su estudio en el país.

En el mundo, el desarrollo de la neurocirugía vascular comenzó a tomar forma en Londres a finales del siglo XIX, gracias a pioneros como Sir Victor Horsley y Sir William Richard Gowers. Estos cirujanos establecieron vínculos entre la cirugía experimental en primates y la aplicación de estas técnicas en humanos. El Hospital de Enfermedades Neurológicas de Queen Square – donde también hizo su fellow el Dr. Fonseca – se convirtió en un centro de innovación, donde se realizaron importantes avances en la cirugía vascular cerebral.

Walter Dandy fue el primero en operar un aneurisma cerebral en Estados Unidos, y poco después, Egas Moniz introdujo la arteriografía cerebral, revolucionando el diagnóstico de enfermedades vasculares del cerebro. Aunque Moniz recibió el Premio Nobel por su trabajo en lobotomías, su contribución a la arteriografía tuvo un impacto duradero en la neurocirugía.

A finales de los años 60, el médico turco Mahmut Gazi Yaşargil introdujo la micro-neurocirugía y un enfoque detallado en la anatomía cerebral. La micro anatomía y el uso de micro instrumental fueron fundamentales para avanzar en las técnicas quirúrgicas, permitiendo procedimientos más precisos y seguros y su principal promotor fue el Dr. Albert Rhoton.

La neurocirugía endovascular se desarrolló de manera diferente en el bloque soviético, doctores como Fyodor Serbinenko y Victor Sncheglov utilizaban técnicas intraarteriales-endovasculares para tratar aneurismas. Este conocimiento no se difundió fácilmente en Occidente, donde la neurocirugía tradicional seguía siendo la norma.

La situación cambió, cuando 3 pioneros de la neuro-radiología francesa, Jacques Merland, Pierre Lasjonias y Jack Moret, profundizaron los conocimientos de la neurocirugía endovascular en Occidente. En 1991, el neurocirujano italiano Guido Guglielmi, creo la Guglielmi Detachable Coil (GDC), una espiral blanda de platino, de diversas longitudes, soldada a un alambre de acero inoxidable que se introduce a través de un micro catéter en el saco del aneurisma para tratarlo, marcando un avance significativo en las técnicas endovasculares.

Inicialmente, los neurocirujanos respondían a un ictus hemorrágico y a la hemorragia que producía la ruptura de este aneurisma, pero no se trataba de forma previa. El desarrollo de la tecnología de imágenes con tomografías, angio tomografías, resonancias y angiografías, permitió pasar de eliminar un aneurisma a reconstruir completamente el vaso sanguíneo cerebral. Se introdujeron nuevos conceptos, para reconstruir vasos enfermos y mejorar los resultados quirúrgicos. Con el tiempo, los cirujanos híbridos emergieron como profesionales capaces de utilizar tanto técnicas abiertas como endovasculares, adaptándose a las necesidades específicas de cada paciente.

El manejo del vasoespasmo cerebral, una complicación grave tras las hemorragias también mejoró significativamente. Se implementaron técnicas agresivas para el tratamiento del vasoespasmo, lo que contribuyó a mejores resultados postoperatorios y redujo la mortalidad asociada a esta condición. El avance en la neurocirugía vascular ha permitido abordar condiciones complejas, como malformaciones arteriovenosas, de manera más segura y efectiva. La combinación de cirugía endovascular y técnicas quirúrgicas tradicionales ha transformado la práctica, mejorando significativamente la vida de los pacientes y ampliando el espectro de tratamientos disponibles en la neurocirugía moderna.

Los cirujanos vasculares están ampliando su enfoque más allá de las enfermedades hemorrágicas, incluyendo ahora el tratamiento de la enfermedad isquémica. Un caso notable es la obstrucción de la carótida y la arteria cerebral media, donde se utilizan stents especiales para realizar una trombectomía mecánica que consiste en la extracción o fragmentación mecánica del trombo mediante la utilización de catéteres endovasculares.

La literatura médica respalda este enfoque, destacando que la terapia endovascular tiene un nivel de evidencia superior al de otros procedimientos. Inicialmente, se creía que había una ventana de tratamiento de solo 4 a 6 horas para trombectomías, pero estudios recientes han extendido este límite hasta 24 horas en casos seleccionados, e incluso se espera que en el futuro la ventana se amplíe hasta 72 horas. Actualmente se adelanta un estudio colaborativo entre Colombia, México y Argentina para estudiar esa ventana de tiempo.

Otro desarrollo es el tratamiento de la hipertensión endocraneana benigna, donde se identificó que varias pacientes jóvenes presentaban obstrucciones en el drenaje venoso. Este hallazgo ha llevado a mejoras significativas en la visión y la obesidad en las pacientes tratadas con stents.

La embolización de tumores vascularizados también ha mostrado resultados positivos, facilitando cirugías menos complicadas y sanguíneas. Esta técnica se está explorando para administrar medicación directamente a los tumores, lo que podría revolucionar el tratamiento de gliomas y otros tumores. En cuanto a la enfermedad vascular carotídea y la angioplastia, la colocación de stents han demostrado ser efectivas. La búsqueda de stents más amigables para la implantación es una prioridad, buscando reducir complicaciones y mejorar el seguimiento postoperatorio.

El futuro también incluye tratamientos innovadores para hematomas subdurales, donde la embolización de arterias meníngeas podría reducir la recurrencia tras drenajes quirúrgicos. Los últimos estudios sugieren que esta podría ser la opción de tratamiento preferida en muchos casos.

Además, se está explorando un nuevo tipo de stent que permite la estimulación eléctrica de la corteza cerebral, ofreciendo nuevas posibilidades para el tratamiento de diversas condiciones neurológicas que se denomina stentrode y que captura la actividad cerebral asociada con el movimiento voluntario y envía estas señales a un pequeño dispositivo llamado unidad de telemetría interna (UIT) que se puede enlazar a un computador de forma inalámbrica. La hidrocefalia también está experimentando cambios, con nuevas técnicas que podrían permitir un tratamiento más natural y efectivo.

La introducción de la robótica y la inteligencia artificial en neurocirugía está en desarrollo, aunque aún los robots enfrentan limitaciones en la toma de decisiones. El nivel intuitivo dado por la experiencia en los profesionales humanos hasta ahora no se ha podido replicar. Se espera que en el futuro el uso de nano robots para administrar tratamientos de forma precisa se perfile como una prometedora área de investigación. También se analiza el implante de células madre vía intraarterial por ahora el temor es que las células puedan volverse autónomas y terminar siendo tumores. Se trabaja en el desarrollo de medicamentos para controlarlo.

A pesar de estos avances, el sistema de salud en Colombia enfrenta desafíos significativos, incluyendo demoras en la atención y restricciones administrativas que limitan el acceso a estos tratamientos. La falta de recursos podría comprometer también el futuro de estos tratamientos en el país.

El campo de la neurocirugía vascular está experimentando un progreso notable, con nuevas técnicas y tecnologías que prometen mejorar significativamente el manejo de patologías intracraneales. Seguramente el neurocirujano del futuro superará las expectativas actuales.

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Intervención completa en: UNA APROXIMACIÓN AL FUTURO. MI VISIÓN PERSONAL

Nota. Victoria Rodríguez G. Comunicaciones Academia Nacional de Medicina