Visitas: 40
Carlos Eduardo López Valderrama, médico cirujano de la Universidad Nacional, especialista en cirugía plástica, docente e investigador. Miembro Correspondiente Academia Nacional de Medicina.
A nivel mundial, el Dr. Joseph Murray fue un pionero en el campo de los trasplantes, destacándose por realizar en 1954 el primer trasplante renal del mundo, lo que le valió el Premio Nobel de Medicina. En Colombia, el cirujano Fernando Gómez Rivas y el nefrólogo Enrique Carvajal Arjona llevaron a cabo en 1966, el primer trasplante renal en Colombia en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá. Sin embargo, su labor como equipo de trasplantes no se consolidó y fue necesario esperar algunos años hasta que el Hospital San Vicente de Paul en Medellín formó un equipo multidisciplinario para continuar con estos procedimientos.
La experiencia previa en trasplantes en otros lugares del mundo ha permitido comprender mejor los procedimientos y los riesgos asociados. Un caso notable es el del médico colombiano Luis Fernando Tintinago, cirujano de cabeza y cuello quien ha hecho contribuciones significativas en el campo con su trasplante simultáneo de laringe y tráquea realizado en 1990.
El primer trasplante de mano fue hecho por el Dr. Jean-Michel Dubernard y su equipo en 1998, aunque el primer intento fue documentado en América Latina por el Dr. Roberto Gilbert Elizalde en 1964 en Ecuador, con resultado negativo. Muchos de los fracasos en los primeros trasplantes se debieron a la falta de comprensión sobre inmunología, como ocurrió en el caso del Dr. Roberto Gilbert, cuyo trasplante fracasó por el desconocimiento al rechazo inmunológico en trasplantes.
Los trasplantes de tejidos compuestos vascularizados, que incluyen extremidades, huesos y articulaciones, nervios periféricos, tendones, laringe, pared abdominal, lengua, oreja y cara, han ampliado el campo de la cirugía de trasplantes. Sin embargo, el rechazo inmunológico sigue siendo un desafío. La introducción de nuevos medicamentos como el Belatacept, con menos efectos secundarios que los inhibidores de calcineurina, representan un avance importante en la inmunomodulación.
Las consideraciones técnicas para el trasplante de mano no son muy distintas de un reimplante. Sin embargo, un trasplante permite una planificación más cuidadosa de la cirugía, lo que puede derivar en mejores resultados funcionales. La experiencia adquirida por cirujanos en este campo es crucial para el éxito de estas operaciones.
Las discusiones éticas en torno a los trasplantes de tejidos compuestos son fundamentales. Es esencial que los pacientes comprendan las ventajas, riesgos y complicaciones producto de la cirugía y su responsabilidad en el proceso postoperatorio y que el esfuerzo no se pierda en burocracia ante la falta de medicamentos inmunosupresores.
Implementar nuevas tecnologías en medicina requiere cumplir con criterios científicos y éticos por parte de un equipo multidisciplinario. Es vital que las instituciones mantengan altos estándares éticos y de competencia técnica. La transparencia en los procedimientos y el seguimiento de los resultados son cruciales para el éxito de estos trasplantes.
Existen redes mundiales de trasplante que fomentan la colaboración entre grupos multidisciplinarios, pero no todos los equipos han demostrado el compromiso necesario. El desarrollo de la cirugía de trasplantes requiere una combinación de experiencia, ética y colaboración.
En Colombia, durante la última década, la Fundación Santa Fe, liderada por el Dr. Julio Bermúdez y la Dra. Constanza Moreno, ha avanzado en el trasplante de tejido compuesto de mano, pero se ha topado con obstáculos como la consideración inicial de tratarlo como un procedimiento experimental y no cubierto por el sistema de salud. La redefinición del trasplante de mano, ahora visto como un trasplante vascularizado de tejidos compuestos, debería cambiar su consideración en las políticas gubernamentales, alineándose con los trasplantes de órganos sólidos en términos de complejidad y necesidad de inmunosupresión a largo plazo.
A pesar de que el costo del procedimiento es elevado, el tratamiento inmunosupresor, que puede oscilar entre 9,500 y 17,000 dólares mensuales, representa el mayor gasto. En un país con necesidades sanitarias básicas insatisfechas, surge un dilema ético sobre la asignación de recursos limitados a tratamientos que beneficiarían a un pequeño grupo de pacientes, frente a problemas más fundamentales como la nutrición y las enfermedades prevenibles. Pero la violencia en Colombia ha incrementado el número de amputaciones, especialmente por el uso de minas antipersonales, lo que ha llevado a una alta demanda de trasplantes. A diferencia de las prótesis de extremidades inferiores, las prótesis para manos presentan una tasa de abandono del 30% debido a la falta de sensibilidad y funcionalidad. El trasplante de mano, por otro lado, ha mostrado resultados más rápido en la recuperación sensorial sobre el reimplante, gracias a la acción del tacrolimus, un inmunosupresor que también acelera la regeneración nerviosa.
Los trasplantes de mano han logrado resultados funcionales significativos, incluso en casos de amputaciones bilaterales. La selección de pacientes es crucial, siendo el caso de un paciente ciego con amputaciones bilaterales un ejemplo claro de necesidad absoluta para el trasplante, mejorando radicalmente su calidad de vida. A nivel global, se han realizado más de 100 trasplantes de extremidades superiores, con una tasa de sobrevida notable.
Sin embargo, estos procedimientos no están exentos de riesgos, incluyendo complicaciones por inmunosupresión y la posibilidad de rechazo crónico. A pesar de ello, los resultados funcionales han sido alentadores, mostrando que la sensibilidad recuperada y la fuerza de agarre en las manos trasplantadas superan las expectativas iniciales. La tasa de reamputación es del 10% y mortalidad del 5%, principalmente debidas a la terapia inmunosupresora.
El campo del trasplante facial, por su parte, enfrenta desafíos adicionales relacionados con la compatibilidad inmunológica y estética. La planificación prequirúrgica y el uso de tecnología avanzada, como modelos en 3D, son esenciales para asegurar el éxito de estas complejas intervenciones. Los resultados han mostrado mejoras significativas en la calidad de vida de los pacientes, aunque la recuperación completa de la motricidad facial sigue siendo un reto.
Un caso notable en este ámbito fue el de un soldado estadounidense que recibió un trasplante facial completo, demostrando que la recuperación estética y funcional es posible, aunque compleja. Las técnicas convencionales de reconstrucción facial han sido superadas por los avances en trasplantes de tejidos compuestos, lo que permite abordar defectos faciales severos con mejores resultados.
La cirugía requiere múltiples análisis previos en donante y receptor y una preparación meticulosa buscando minimizar el rechazo y las complicaciones.
La discusión sobre la ética de los trasplantes es fundamental. No todos los pacientes son candidatos ideales, y la selección debe basarse en una evaluación exhaustiva de riesgos y beneficios. Muchos pueden tener mejoras sustanciales en cirugías reconstructivas con la planeación adecuada y la experticia del cirujano.
El camino hacia la implementación de trasplantes de tejidos compuestos en Colombia requiere un compromiso interdisciplinario, apoyado por la academia y el gobierno. Falta la integración de una red de trasplantes, una discusión multidisciplinaria a nivel de ciencia, bioética, gobierno y comunidad, un programa institucional y recursos.
La experiencia también muestra que algunos pacientes, aunque amputados, pueden tener un excelente nivel funcional con sus extremidades, nuevamente se deben evaluar los riesgos vs. los beneficios.
Para aquellos que sí lo requieren, el reconocimiento de la importancia de estos procedimientos puede sentar las bases para un futuro en el que más pacientes accedan a estas tecnologías, mejorando significativamente su calidad de vida.
::::::::::::::::::::::::
Intervención del Dr. López Valderrama en
RESPUESTA INMUNE EN UN MODELO ANIMAL DE ALLOTRANSPLANTE VASCULARIZADO COMPUESTO
Nota. Victoria Rodríguez G. Comunicaciones Academia Nacional de Medicina
